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BULLETIN
D'ADHESION/RENOUVELLEMENT
POUR L'ANNEE 2012 |
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Adhésion
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Renouvellement
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| Votre
Civilité |
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| Votre
nom |
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| Votre
prénom |
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| Votre
email |
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Tél. pro
Fax pro
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Adresse
professionnelle
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CP VILLE
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Adresse
pour toute correspondance (si différente)
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Tél.
Fax
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Adresse
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CP VILLE
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Fonctions exercées :
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| Correspondant
d'Hémovigilance |
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| CoordonnateurRégionalHémovigilance |
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| Cadre
de santé |
Médico-Technique (IDE,
Technicien de laboratoire, ...)
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| Pharmacien |
Praticien Hospitalier
ou Libéral (Spécialité)
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| Autre
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et
renvoyer ce bulletin accompagné d’un chèque de 20 euros libellé à
l’ordre de la SFVTT à :
Monsieur Patrice TETEREL -
Trésorier de
la SFVTT
Parc Chef de Caux
3 rue de la Résidence
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