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Prescription des PSL et examens immunohématologiques en urgence Imprimer Envoyer
2006 Nancy - La transfusion en urgence
Index de l'article
Prescription des PSL et examens immunohématologiques en urgence
Définitions
Règles en vigueur
Prise en charge de l'urgence
La sécurité en urgence
Conclusion
Bibliographie
Toutes les pages

La qualification de l’urgence est bien définie et cette situation se rencontre dans les pathologies variées. De la prise en charge de l’urgence transfusionnelle va dépendre la survie du patient. De nombreux acteurs interviennent à des niveaux différents et les recommandations pour la transfusion de globules rouges s’appli-quent également à l’urgence vitale notamment dans la prescription et la réalisation des examens immunohématologiques.


DEFINITIONS
DISTRIBUTION ET DELIVRANCE1

La distribution de produits sanguins labiles (PSL) est la fourniture de produits sanguins labiles par un établissement de transfusion sanguine à d’autres établissements de transfusion sanguine, aux établissements de santé gérant des dépôts de sang et aux fabricants de produits de santé dérivés du sang humain ou de ses composants. La délivrance de produits sanguins labiles est la mise à disposition de produits sanguins labiles sur prescription médicale en vue de leur administration à un patient déterminé. Elle est effectuée en veillant à la compatibilité immunologique, dans le respect de la prescription médicale et de la mise en oeuvre des règles d’hémovigilance. La délivrance de sang est adaptée de façon à préserver au mieux les chances de survie du patient. Selon les bonnes pratiques transfusionnelles l’urgence est définie par le prescripteur et doit être indiquée sur l’ordonnance au moyen d’une mention claire et spécifique. Trois niveaux peuvent être définis. Des procédures sont mises en place garantissant notamment l’échange d’informations et la mise a disposition des produits par le site dans le délai adapté à l’urgence en accord avec les médecins prescripteurs en après consultation du Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH).

DEFINITION DES NIVEAUX D’URGENCE2 Urgence vitale immédiate (UVI) : la distribution des produits sanguins est sans délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin ni RAI. La prescription des PSL le mentionne et les prélèvements des échantillons pour les analyses immunohématologiques seront acheminés dès que possible. Urgence vitale (UV) : l’obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes. Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l’examen n’est pas disponible. La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses IH l’accompagnent. La RAI sera réalisée dès que possible. Urgence : le temps disponible est le plus souvent de deux à trois heures, permettant la réalisation de l’en-semble des examens IH (dont la RAI si elle date de plus de 3 jours) et l’obtention de PSL iso groupes et au besoin compatibilisés. Toutefois, la situation hémorragique pouvant se modifier à tout moment, il est possible de requalifier le niveau de l’urgence. Ces degrés d’urgence permettent un fonctionnement adéquat des prises en charge des patients dans l’ur-gence3. La transfusion en urgence est une décision médicale et doit respecter des conduites à tenir très précisent afin d’éviter de mettre en danger la vie du malade

Règle 1

L’urgence vitale impose une distribution de PSL nominative répondant à un besoin vital et nécessite la mise en place de protocoles transfusionnels et des procédures adaptées en accord avec les médecins et le CSTH. En cas d’urgence la distribution doit être adaptée afin de préserver au mieux les chances de survie du patient.


LES REGLES EN VIGUEUR POUR TOUTE TRANSFUSION DE PSL
LA PRESCRIPTION

La prescription de la transfusion est faite par un médecin identifié comme le médecin prescripteur. Il doit s’as-surer de l’information éclairée du malade et vérifier l’exécution et les résultats du bilan pré-transfusionnel. Il rédige une ordonnance nominative comportant l’identi-fication du malade (identité du patient vérifiée et correcte), du service demandeur, le nom et la signature du médecin prescripteur ; la nature et le nombre de produits demandés ; la date et l’heure de la prescription, la date et l’heure prévue de la transfusion, ainsi que si nécessaire, l’indication de la transfusion, le poids du patient et la numération plaquettaire. Il joint le document de groupage sanguin valide (2 déterminations ABO Phénotype Rhésus Kell) aux résultats de la RAI de moins de 72 heures ou un échantillon de sang pour effectuer ces examens. Une RAI de moins de 3 jours négative permet la transfusion, si elle est positive on transfuse avec des CGR phénotypés et compatibilisés par l’EFS.

LA DELIVRANCE

La délivrance des produits sanguins se réalise conformément à l’ordonnance signée du médecin et les résultats des examens immuno-hématologiques. La délivrance ne peut se faire que sur prescription médicale et avec des documents IH valident : une carte de groupe sanguin valide avec deux déterminations ABORH (D), phénotypé Rh-Kell, une RAI de moins de 3 jours ou si c’est validé par le CSTH de moins de 21 jours4. On respecte les indications réglementaires des CGR phénotypé RH/KEL : les patients ayant ou ayant eu des allo anticorps anti-érythrocytaires ; Les femmes de la naissance à la ménaupose ; Les nouveaux-nés en présence d’un anticorps anti-érythrocytaire quel que soit le sexe. Il faut tenir compte du protocole transfusionnel (en fonction des antécédents et du contexte clinique irradié, CMV...) on joint la fiche de distribution nominative (FDN) sans oublier d’indiquer l’heure de distribution. En urgence la prescription des PSL doit mentionner le niveau d’urgence. Les échantillons sont prélevés avant toute transfusion permettant d’effectuer les GS ABO RH D, le phénotype Rhésus Kell et la RAI en fonction du niveau de définition de l’urgence.

CARTE DE GROUPE VALIDE

Selon l’arrêté du 26 avril 2002 GBEA5 les critères pour disposer d’une carte de groupe valide consiste à éditer la carte par un système informatique validé, avec une interdiction de retranscription manuelle ou utilisation d’étiquettes autocollantes, Les deux déterminations sont portées sur la même carte et effectuées par le même laboratoire, l’ensemble des mentions nécessaires à la sécurité transfusionnelle immunologique doit apparaître sur une seule face de la carte, le résultat et la date de réalisation pour chaque détermination doit être notée, une mention rappelle que les GS et phénotypes ne sont validés qu’après deux déterminations, la présence d’un anticorps et date de découverte sont inscrits, il est recommandé la nomenclature alphanumérique (DCEce =12345 ; si présence on note + si absence -). L’identification du patient comprend le nom de naissance, complété par le nom marital, les prénoms en toutes lettres, la date de naissance, le sexe ; En cas de changement de nom marital, la carte reste valide. L’identification du labo comprend le nom du labo, l’a-dresse, le téléphone la signature du biologiste

LES EXAMENS ET LA DELIVRANCE DES PSL LORS DES URGENCES VITALES

Les documents immunohématologiques sont complets (patient connu) avec deux déterminations de groupe ABO Rhésus (carte de groupe valide). RAI < 3 jours. La prescription de PSL est isogroupe ABO, Rhésus et Kell. La délivrance est immédiate.

Les documents immuno-hématologiques sont incomplets avec une détermination de groupe ABO Rhésus, une RAI inconnue ou >3jours. Avant toute transfusion effectuer un prélèvement pour une deuxième détermination de groupe ABO Rhésus et RAI. La prescription est faite en PSL CGR O RhD négatif Kell négatif si le patient est rhésus négatif ou des CGR O Rh D+ (c- E-) en fonction des disponibilités si le patient est rhésus positif, le plasma AB, Plaquette O ou A selon disponibilité. On adapte la prescription aux résultats isogroupe ABO Rhésus le plus rapidement possible.

L’absence de documents immuno-hématologiques impose dès la prise en charge, et avant toute transfusion d’effectuer une détermination Groupe ABO Rhésus et une RAI. La prescription de PSL ABO compatibles et Rhésus négatif. CGR O « non réservé à la transfusion iso groupe sans hémolysine (RH -1 -2-3 +4 +5 K -1) et plasma AB. Avant toute transfusion des PSL compatibles le prélèvement pour une deuxième détermination Groupe ABO Rhésus est indispensable. On adapte la prescription aux résultats isogroupe ABO Rhésus le plus rapidement possible.

Règle 2

Il est impératif de prélever le patient pour la réalisation des examens IH avant toute transfusion. Dans le cas contraire il est impossible de réaliser un groupe sanguin conforme avant 4 mois.


LA PRISE EN CHARGE DE L’URGENCE

La prescription de PSL en urgence doit tenir compte des délais d’obtention des résultats des examens immunohématologiques qui seront différents selon les endroits et l’éloignement du laboratoire. La réalisation d’un groupe sanguin en urgence demande environ 30 min au minimum. La réalisation d’une RAI environ une heure. La transfusion d’urgence doit répondre à des protocoles efficaces. L’objectif est de réaliser les analyses de sécurité transfusionnelle (deux groupes phénotypés RH K et RAI) afin de transfuser selon les protocoles habituels.

PAR LE MEDECIN

Le médecin qui prend en charge le patient décide de la mise en route de la procédure d’urgence et définit le degré de l’urgence. Il s’assure de l’identité du patient et établit le protocole en cours en cas d’identification impossible. Il vérifie si une carte de groupe valide est présente. Il rédige la prescription qui est obligatoire et doit être rédigée avec soin, ce qui permet de gagner un temps précieux pour la délivrance et le suivi du patient. Elle doit comporter : Le nom et le service de l’ES avec les coordonnées, l’identité complète du patient / Nom prénoms nom de jeune fille date de naissance et sexe (avec l’orthographe précis, cas des problèmes d’identité dans les délivrances) attention aux homonymies. Inscrire le nombre et le type de PSL et spécifier le degré d’urgence pour que le service de distribution ou le dépôt puisse connaître la conduite à tenir. Il inscrit son nom en toute lettre et indique éventuellement les besoins possibles. Il doit prévenir également le médecin de l’EFS qu’une procédure d’urgence est en cours afin d’établir la conduite à tenir.

PAR L’INFIRMIERE

L’IDE dans le protocole d’urgence doit aider le médecin à recouvrer l’ensemble des documents, disposer de l’iden-tité exacte du patient. Elle fait parvenir à l’EFS par fax ou au dépôt la prescription et les documents IH en ayant pris soin de vérifier la validité des documents et la concordance d’identité. Elle a en charge les prélèvements IH prétransfusionnels qui doivent être établis avec soin selon les protocoles stricts, même en urgence. Toute analyse doit parvenir au laboratoire avec une prescription médicale, et la fiche de prélèvement de l’in-firmière qui accompagnera les prélèvements. Identité doit être lisible et bien orthographiée avec identification du patient (nom patronymique, prénoms, nom marital, date de naissance, et sexe). La date et l’heure de prélèvement le nom de préleveur sa qualité et le nombre de tubes prélevés sont notés. Les prélèvements pour la détermination du ou des groupes et RAI sont effectués avec la même vigilance sur l’é-tiquetage des tubes qui se fait par la personne qui a prélevé immédiatement après le prélèvement en contrôlant l’identité du patient. L’étiquetage est conçu pour éviter toute erreur sur l’identité de la personne. La date et l’heure sont nécessaires notamment pour la réalisation du groupage. Le matériel à utiliser pour les prélèvements : pour la réalisation du GS ABO Rhésus Kell un tube EDTA de 7 ml, pour la RAI (un tube sec de 5 ou 7 ml).


LA SECURITE EN URGENCE

Ainsi la prescription en urgence c’est appeler le médecin du site transfusionnel ou le dépôt de sang ; Etablir une prescription en spécifiant le type d’urgence (selon les règles) en inscrivant le numéro de téléphone ou on peut être joint ; Effectuer les prélèvements pour les déterminations de groupe et la RAI selon les cas de figures ; Prévenir le transport de la notion d’urgence6. Dès réception des échantillons sanguins, les analyses seront communiquées au prescripteur. A titre d’exemple on peut répertorier tous les cas de figures qui ont amenés des situations difficiles. Le CULM est obligatoire avant toute transfusion de CGR même en cas d’urgence. La situation d’urgence impose bien entendu également une obligation de vérifier la conformité de la demande avec les PSL et la FDN, de respecter la compatibilité des PSL Le respect de la compatibilité plaquettaire ABO n’est pas indispensable.


CONCLUSION

La sécurité transfusionnelle repose sur la rapidité de réaction et les documents parfaitement complétés pour éviter un retard à la délivrance. Les examens IH, leur bonne réalisation dépend en amont du respect des règles élémentaires notamment en cas d’urgence ou le temps perdu ne se récupère pas. On doit ainsi avoir une extrême rigueur dans cette réalisation ce qui permet d’éviter les impasses. Chaque intervenant est un maillon, et la tâche qu’il accomplit doit être encore plus sécurisée.


BIBLIOGRAPHIE
  • 1.              Décret 2006-99 du 1er février 2006 relatif à L’Etablissement Français du sang et à l’hémovigilance et modifiant le code de la santé publique.
  • 2.              AFSSAPS : Mise au point sur la transfusion de globules rouges (www.afssaps.sante.fr)
  • 3.              Lienhar t A. Les urgences transfusionnelles : de l’impor tance d’un langage d’interprétation univoque. Ann.Fr.Anesth.Réanim, 2003 ; 22 : 849-851
  • 4.              Arrêté du 10 septembre 2003 relatif aux bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine (Journal Officiel du 30 septembre 2003).
  • 5.              Arrêté du 26 avril 2002 relatif au « Cas particulier des bonnes pratiques de laboratoire en immuno-hématologie ér ythrocytaire » de l’annexe générale de l’arrêté du 26 novembre 1999 modifié relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA) (Journal Officiel du 4 mai 2002).
  • 6.              Arrêté du 24 avril 2002 portant homologation du règlement relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et échantillons issus du sang humain (Journal Officiel du 5 mai 2002).


Dr. TINARD X. - Etablissement Français de Sang Lorraine-Champagne (EFS LC)

 

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