L’EFS Auvergne-Loire distribue des transfuseurs (BRAUN Médical®, réf Hémoset N SRLP) avec les PSL sur les Sites d’Aurillac, Roanne, Saint-Etienne et Le Puy, tandis que, pour Clermont-Ferrand et Moulins, les ES s’approvisionnent directement auprès des fournisseurs.

Fin 2001, suite à des signalements de désadaptation des transfuseurs (B.BRAUN Médical® et poches Baxter®), un formulaire est élaboré pour les ES afin qu’ils informent systématiquement le correspondant de matériovigilance ETS nommé en janvier 2002 à l’EFS Auvergne-Loire.

Nous colligeons alors 19 signalements à type d’impossibilité d’operculer les poches Macopharma® (réf DQE 6281 L) cette fois avec les transfuseurs B.BRAUN Médical® (réf Hémoset N SRLP) entre le 19/05/03 et le 15/01/04, conduisant à plusieurs déclarations de matériovigilance (sites distributeurs), à des retards de transfusion, des pertes de PSL, des risques d’exposition au sang (1 incident à Moulins, 4 au Puy, 4 à Clermont-Ferrand, 5 à Riom, 1 à Ambert, 1 à Roanne, 3 à Saint-Etienne).

Les deux fournisseurs Braun® et Macopharma® élaborent une note d’utilisation, transmise par le pôle matériovigilance du Siège en janvier 04, que nous diffusons aux ES.

Néanmoins, l’EFS Auvergne-Loire a testé d’autres transfuseurs au Centre de Santé de Saint-Etienne et a retenu un outil plus satisfaisant pour ses sites distributeurs.

Parallèlement, en février 2004, nous informons les ES des Sites de Moulins et Clermont des difficultés rencontrées et des mesures correctives prises par notre ETS.

Depuis cette date, lors des CSTH (bilans d’activité des ES 2003), nous sommes informés de destructions de PSL imputées à un mésusage. Cette observation souligne la difficulté d’appréhender les incidents de matériovigilance (cryptiques ou sous déclarés), la nécessité d’échanger les informations via le réseau des correspondants pour faire émerger les anomalies, permettant la remontée d’information sous forme de déclaration afin d’établir des mesures préventives et correctives.

H. ODENT-MALAURE1, S. ROCHETTE-ERIBON2,D. GOURE2, C. VILVERT2, P. RUYER-DUMONTIER3,R. CONDUCTIER3, J. CARRIERES3, P. COLBALCHINI2,P. FABRIGLI1, P. PAULIN3, R. COURBIL1, O. GARRAUD2.1) EFS Auvergne-Loire, Site de Clermont-Ferrand, 2) EFS Auvergne-Loire, Si