I – LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE DU PRESCRIPTEUR LORSQU’IL ASSURE LA TRANSFUSION

Le médecin prescripteur doit analyser les bénéfices – risques de l’acte transfusionnel avant de proposer cette thérapeutique. Le médecin a ainsi une obligation de moyens vis à vis du patient et il doit donner, au moment des faits, des « soins attentifs et conformes aux données acquises de la science ». La responsabilité du médecin est, par ailleurs, engagée dans toutes les étapes du processus transfusionnel.

A – RESPONSABILITÉ PRÉ-TRANSFUSIONNELLE

1) l’information et le consentement éclairé du patient

L’information du patient doit être loyale, claire et appropriée, et après remise d’un document explicitant les risques transfusionnels, doit aboutir au consentement éclairé. Cette information se construit, s’élabore et se « trace » dans le temps : avant, pendant et après la transfusion. Si l’oral tient une part essentielle dans l’information, l’écrit doit sous-tendre obligatoirement cette mission. La jurisprudence dès 1998 avait posé des exceptions au principe de l’obligation d’information « en cas d’urgences, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé ».

a – le Code de Déontologie Médicale de 1995 et ses commentaires Article 34 « Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution. » Le prescripteur doit s’assurer auprès de son malade et de son entourage que ses prescriptions ont été bien comprises. Il s’agit du respect du devoir d’information du patient figurant déjà dans d’autres dispositions du code de déontologie médicale mais qui a été renforcé par des arrêts rendus par la Cour de Cassation les 17 février, 27 mai et 7 octobre 1998. Article 35 « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension… » Auparavant, la charge de la preuve du défaut d’information incombait au patient et n’allait pas sans poser de réels problèmes pour lui. Depuis l’arrêt Hédreul de la Cour de Cassation du 25/02/1997, il y a renversement de la charge de la preuve qui incombe au praticien La récente jurisprudence a tendance à retenir la responsabilité du médecin dans le défaut d’information des risques graves. Un arrêt du 9/10/2001 de la Cour de Cassation reconnaît même que l’obligation d’information concernant les risques graves peut intéresser des faits dont l’antériorité n’est pas limitée dans le temps. Enfin, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé consacre dans le chapitre 1er «Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté» le droit du patient à l’information et détaille les diverses situations dans lesquelles il s’exerce. Article 36 « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. Les obligations du médecin à l'égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l' article 42. » Si le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse ce qui lui est proposé, le médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus. Il doit s’efforcer de convaincre le patient en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement comprises, solliciter l’avis d’un consultant. Article 42 « Un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé, doit s ‘efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur consentement. En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires…. ». Le médecin qui soigne un enfant doit une information loyale et précise aux parents et titulaires de l’autorité parentale….Par ailleurs, le médecin doit informer l'enfant et, dans la mesure du possible, recueillir son consentement. Cette information est d'autant plus importante chez les adolescents qu'ils sont capables de participer au colloque malade-médecin. C'est en particulier le cas des mineurs proches de la majorité. La loi du 4 mars 2002 a introduit une modification essentielle par rapport à cet article, en ouvrant une dérogation à l’autorité parentale. L’article L.1111-5 du code de la santé publique « Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix… »

b – la Charte du patient hospitalisé La charte du patient hospitalisé, rénovée en 1995 par le bais de circulaires précise : « Cette information doit être simple, accessible, intelligible pour tous les patients auxquels elle s’adresse. » « ..aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement du patient, hors le cas où son état rend nécessaire cet acte auquel il n’est pas à même de consentir… ».

2) la demande d’examens biologiques

La demande d’examens comprend :

-un bilan immuno-hématologique : incontournable (depuis 1985),

-les sérologies virales après accord du patient : souhaitable (depuis 1/10/1996).
Le médecin prescripteur doit s’identifier et signer la prescription d’analyses biologiques .

3) l’ordonnance de PSL

Selon l’article 8 du CDM, le médecin « .. doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins….. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ». Ainsi, le médecin prescripteur choisira le produit le mieux adapté, à la pathologie du patient (chimiothérapie, greffes,…) et aux caractéristiques immunologiques du receveur, tout en indiquant la quantité et la qualité des produits à transfuser. Pour la prescription de Plaquettes, le poids et la numération plaquettaire s’avère indispensable, pour le plasma, il faut respecter les indications de l’arrêté du 3/12/1991, et la transfusion de Globules rouges s’appréciera en fonction du taux d’Hémoglobine corrélé aux signes cliniques. Le principe de précaution reste une priorité, en effet, la seule probabilité de l’existence d’un risque doit inciter sous peine de sanctions à plus de vigilance. Le médecin peut se référer :

-aux recommandations de l’AFSSaPS concernant l’utilisation des de Globules rouges (août 2002), de Plasma frais congelé (août 2002) et de Plaquettes (juin 2003).

-aux conférences de consensus de l’ANAES, de sociétés savantes. Dans le cas de l’urgence vitale, le médecin doit le mentionner sur l’ordonnance. En effet, il pourra, en engageant sa responsabilité, disposer de PSL sans attendre les résultats des examens immuno-hématologiques. En chirurgie, et en fonction du délai imparti, les techniques d’autotransfusion doivent être mise en œuvre chaque fois que le patient peut en tirer un bénéfice (espérance de vie, évaluation du risque individuel, risque d’erreur d’attribution), ou que les conditions pratiques sont requises.

B – RESPONSABILITÉ LORS DE L’ACTE TRANSFUSIONNEL

La circulaire du 15 décembre 2003, relative à l’acte transfusionnel demande la rédaction de protocoles transfusionnels précisant les modalités du suivi et de surveillance. A la réception des PSL, le médecin doit vérifier : -l’adéquation entre ce qui est reçu et ce qui a été commandé, -la concordance sur les divers documents (ordonnance, groupage, FDN, dossier transfusionnel…)

-l’identité du patient (attention aux homonymes). Avant la transfusion de Globules rouges homologues ou autologues, il doit effectuer le Contrôle ultime au lit du malade. Avant de réaliser le contrôle de compatibilité, il s’assurera une dernière fois de l’identité de son patient. Tout au long de la transfusion le médecin :

-note les paramètres cliniques,

-surveille le patient surtout pendant les premières minutes,

-remplit la FDN pour la traçabilité du PSL,

-et déclare un éventuel incident transfusionnel au Correspondant d’Hémovigilance (allergie, incident bactérien, hémolyse…).

C – RESPONSABILITÉ POST-TRANSFUSIONNELLE

La circulaire du 1/10/1996 préconise une information et un suivi biologique. A la sortie du patient, le médecin doit remettre :

-un document indiquant la quantité et la qualité des PSL transfusés,

-une ordonnance pour la réalisation du bilan biologique à 3 mois. Le médecin doit compléter régulièrement le dossier transfusionnel (traçabilité de l’information pré et post-transfusionnelle, examens immuno-hématologique, ordonnances, FIT…), partie intégrante du dossier médical. S’il reçoit les résultats du bilan post-transfusionnel, il les transmettra, en cas d’anomalies, au correspondant d’hémovigilance.

II – LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE DU PRESCRIPTEUR LORSQU’IL N’ASSURE PAS LA TRANSFUSION

A – LE MÉDECIN PRESCRIPTEUR N’EST PAS LE MÉDECIN TRANSFUSEUR

Lorsque plusieurs médecins collaborent au traitement du patient, ils doivent se tenir mutuellement informés, chacun assurant ses propres responsabilités et veille à l’information du malade. La continuité des soins demeure impérative entre le Prescripteur et le Transfuseur (obligation déontologique). Le médecin qui procède à un acte prescrit par un autre dispose d’un droit de contrôle pouvant surseoir à la transfusion. Le devoir d’information du patient reste une préoccupation majeure.

B – LA TRANSFUSION EST UN ACTE DÉLÉGUÉ À UN AUXILIAIRE MÉDICAL

La transfusion peut être réalisé, sur prescription médicale, par les sages-femmes ou le personnel infirmier, et impose, lorsqu’il est délégué, une collaboration étroite et constante avec les médecins afin que ceux-ci puissent intervenir à tout moment. Ainsi, le médecin doit rédiger sa prescription précise et apporter toute information nécessaire à l’auxiliaire médical. En outre, tout acte de soins réalisé doit faire l’objet d’une traçabilité relative à l’exécution de la prescription.

III – LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE DU PRESCRIPTEUR EN CAS DE REFUS PERSISTANT DE LA TRANSFUSION.

L’arrêt du Conseil d’Etat du 26 octobre 2001 indique la primauté du principe de respect de la volonté du patient sur la nécessité thérapeutique, mais le médecin a le choix de passer outre sa volonté. L’arrêt du Conseil d’Etat, ordonnance du 16 août 2002 – Feuillatey, à propos d’un Témoin de Jéhovah, transfusé sans son consentement : « Considérant que le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale ; que toutefois les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu’elle est protégée par les dispositions de l’article 16-3 du code civil et par celles de l’article L.1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de la sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état ; que le recours dans de telles conditions, à un acte de cette nature n’est pas non plus manifestement incompatible avec les exigences qui découlent de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, et notamment de son article 9 ; » Cet arrêt se suffit à lui même, il permet au médecin, quand la personne refuse les soins, mais que ceux-ci sont indispensables pour assurer la survie, de décider en son âme et conscience, sans craintes d’être poursuivi pour coups et blessures volontaires. En effet, le médecin pourrait voir sa responsabilité mise en cause pour « non assistance à personne en danger ». En dehors de l’urgence vitale, le prescripteur peut refuser d’intervenir et orienter le patient vers un autre confrère.

CONCLUSION