cl08-les-incidents-transfusionnels-de-grade-0-une-analyse-nationale-sur-2-ans-de-pratique-francaise.pdf 348.56 Kb

Huit ans après sa mise en place, le système français d’hémovigilance s’est doté, en 2002, d’un outil supplémentaire concourant à optimiser la sécurité transfusionnelle : l’incident transfusionnel de grade zéro. Ce dernier se définit comme la transfusion inappropriée d’un produit sanguin labile consécutive à un ou plusieurs dysfonctionnements, sans conséquence clinique ou biologique immédiate chez le receveur.

cl09-evenement-indesirable-outils-d-analyse-et-de-suivi.pdf 4.17 Mb

La mise en place réglementaire d’un dispositif de signalement des Evénements Indésirables (EI) liés à l’adminis-tration d’un Produit Sanguin Labile (PSL) s’est étendue à tous les incidents consécutifs à des défaillances du processus transfusionnel. Il s’agit de détecter des événements iatrogènes, de les analyser afin d’en identifier les causes immédiates mais aussi profondes.

cl10-comite-d-hemovigilance-du-quebec-important-partenaire-de-la-securite-transfusionnelle.pdf 116.86 Kb

Le Comité d’hémovigilance du Québec a pour mandat de donner des avis au ministre de la santé sur l’état des risques associés à la transfusion.

cl11-Incidents-transfusionnels-chez-les-nouveau-nes.pdf 81.83 Kb

Les règles de sécurité transfusionnelle s’appliquent à tout âge et les risques transfusionnels sont connus mais, pour les nouveau-nés, existent des risques spécifiques. Au cours de l’année 2005, 5 incidents transfusionnels d’imputabilité forte ont été déclarés dans notre interrégion lors de transfusion néonatale.

cl12-analyse-nationale-de-la-sous-declaration-des-incidents-transfusionnels-immediats.pdf 74.53 Kb

L’organisation française de l’hémovigilance prévoit une déclaration exhaustive des incidents transfusionnels, maintenant appelés effets indésirables receveurs (EIR). Face à l’hétérogénéité observée dans cette déclaration, nous avons voulu analyser à l’échelon national la réalité d’une sous-déclaration éventuelle.

En 2004 la survenue du second cas anglais d’une probable transmission par voie sanguine du  nvMCJ, a conduit les experts de l’AFSSAPS à requalifier le risque de transmission par le sang de possible à probable. En février 2006, le 3e cas anglais a renforcé la thèse de la transmission sanguine.