| P15 |
Hémovigilance et gestion des risques, le grade 0 ou l’analyse des erreurs et dysfonctionnements lors de l’acte transfusionnel : à propos d’un cas
|
ARTERO N., MARSEILLE |
P16
|
Enquête sur les transfusions réalisées après 17 h au CHU de Brest
|
LE NIGER C., BREST |
| P17 |
Analyse des causes médicales et paramédicales des dysfonctionnements repérés au cours du processus transfusionnel au CHU de Brest |
LE NIGER C., BREST |
| P18 |
Etiquetage des tubes pour les examens immunohématologiques prétransfusionnels : un comportement à changer
|
CRUNELLE A., LE HAVRE |
| P19 |
Processus transfusionnel : évaluation des pratiques et analyse du risque à priori
|
RAYNAUD C., FRATTI C., BORDEAUX |
| P20 |
Gestion des risques (GDR) en transfusion - Centre Hospitalier du Mans – bilan 2005
|
MORON S., LE MANS |
| P21 |
Etude des transfusions de nuit
|
LUCAS C., LEBRE P., MARSEILLE |
| P22 |
L’informatique sécurise-t-elle la délivrance des produits sanguins labiles ?
|
CALDANI C., NICE |
| P23 |
La sécurité prétransfusionnelle : analyse des processus et des risques
|
AULLEN J.-P., MARSEILLE |
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par LASSALE B., ARTERO N., MOYA M., BASSET V, FUENTES A.-M.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
 P15
Le décret d’Hémovigilance de 1994 a instauré le signalement et la déclaration par les personnels de santé de tous effets indésirables observés (Grade 1 à 4) à la suite de l’utilisation thérapeutique de PSL. En octobre 2002, une note du directeur de l’ AFSSaPS ajoute au système déclaratif le grade 0 qui correspond à une transfusion inappropriée d’un PSL à un patient suite à un dysfonctionnement ou une erreur humaine en l’absence de manifestation clinique ou biologique. Le grade 0 doit bénéficier de l’appui méthodologique de la gestion des risques pour permettre l’identification des défaillances et engager les mesures préventives et correctives nécessaires. Il s’agit d’une analyse a posteriori qui correspond à l’approche réactive du risque préconisée par l’ H.A.S. Nous présenterons la méthode d’étude pour ce type d’incident, l’analyse des facteurs favorisants (facteurs liés aux pratiques, à l’organisation, au patient...) et les mesures correctives préconisées, puis un exemple de grade étudié selon cette méthode.
|
|
Lire la suite...
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par LECLERCQ E., LE NIGER C.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
 P16 Le fait de transfuser tardivement un patient alors que les conditions optimales de sécurité ne sont pas réunies (manque de personnel, médecin de garde) peut lui faire courir des risques en cas de survenue d’une complication grave de la transfusion. L’unité d’hémovigilance a réalisé une enquête en 2000 sur les indications des transfusions après 17 heures. Il nous a semblé important de réitérer cette analyse afin de juger de l’évolution des pratiques professionnelles.
Objectifs de l’étude
L’objectif principal est d’évaluer les indications des transfusions après 17 heures. Les objectifs secondaires sont
- de comparer les résultats de cette étude avec ceux de l’enquête réalisée en 2000 ;
- d’évaluer les indications des transfusions par rapport aux recommandations de l’Afssaps;
|
|
Lire la suite...
|
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par LE NIGER C., LEPIOUF L.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
 P17 Les travaux d’évaluation réalisés en France sur le processus transfusionnel ont montré que le niveau de qualité de celui-ci est variable d’un établissement de santé à l’autre. Cette variabilité des pratiques peut être à l’origine de dysfonctionnements, sources potentielles de risque pour le patient. Afin d’analyser les pratiques, nous avons mis en place depuis 2003 une évaluation de la qualité de la chaîne transfusionnelle dans différents services du CHU.
Méthodologie
Des questionnaires ont été adressés aux différents professionnels (médecins, cadres de santé, infirmiers(ères)) et aux patients. Les dossiers transfusionnels et les ordonnances de prescription ont été analysés.
Les résultats de ces enquêtes ont été présentés dans les services en soulignant les points forts et les points faibles. Des objectifs d’amélioration ont été décidés à partir des points faibles relevés et une nouvelle évaluation de ceux-ci a été réalisée 6 mois plus tard.
|
|
Lire la suite...
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par CRUNELLE A., DAMAIS-CEPITELLI A., TETEREL P.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
|
 P18
Dans le cadre d’une formation à l’évaluation de la prise en charge des patients, organisée par l’établissement en vue de l’accréditation version 2, nous avons choisi le thème de la prévention du risque transfusionnel. Notre point de départ a été l’analyse des évaluations régulières des pratiques effectuées par le groupe des référents en sécurité transfusionnelle. Sur les trois principaux indicateurs suivis depuis 1996 (CPU au lit du malade, surveillance du début de la transfusion, étiquetage des tubes au lit du malade), un seul était en stagnation : l’étiquetage des tubes pré-transfusionnels, effectué dans 20 à 25 % des cas en salle de soins et non pas au lit du malade. Il nous a donc paru intéressant de comprendre les causes de ce dysfonctionnement persistant et d’essayer d’agir sur ce paramètre, très important pour la sécurité transfusionnelle dans la prévention des erreurs de groupage.
|
|
Lire la suite...
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par FRATTI CH., HERRERA M.-P., ROGER I., FIALON P., RAYNAUD C.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
|
 P19
En 2004 puis 2006, souhaitant connaître les risques liés aux actes transfusionnels quotidiens qu’elles effectuent, 2 équipes infirmières de l’hôpital Saint-André évaluent la qualité de leur pratique. En 2006, un questionnaire « Connaissance-Attitude-Pratique » est construit par l’équipe de l’UCSTH à partir de référentiels nationaux. Il permet d’explorer les compétences des professionnels sur les étapes du processus transfusionnel, de mesurer les écarts avec les recommandations.
Les items posés en 2004 sont inclus dans ce nouveau questionnaire afin d’évaluer l’impact des actions de formation réalisées. Ces questionnaires sont auto administrés, 21 exploités.
|
|
Lire la suite...
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par MORON S., MONTES F., PINEAU-VINCENT F.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
|
 P20
Recenser les EI survenant dans l’ES sur l’ensemble du processus transfusionnel pour évaluer les procédures mises en place et leur suivi, être informé rapidement de dérives, mettre en place des actions correctives.
Dispositif de GDR dans l’ES depuis 2000 dans un partenariat ES/ETS.
Support
ETS
- Document de déclaration interne
ES
- Fiche de déclaration ou notification sur le classeur de traçabilité
- Déclaration sur répondeur d’hémovigilance
- Confrontation des données de traçabilité ES et de distribution ETS
|
|
Lire la suite...
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par LEBRE P., CLOAREC C., GIANGIORGI N., LUCAS C.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
|
 P21
PRESENTATION DE L’HOPITAL
737 lits, 25 000 interventions chirurgicales et 3 090 accouchements par an.
Urgences adultes et pédiatriques 24h/24 (UPATOU).
Réanimations polyvalente et cardiaque.
PRESENTATION DU DEPOT DE SANG
Dépôt de délivrance depuis 1994. Consommation de 3 800 produits par an.
Fonctionnement
2 IDE, 4 techniciens de laboratoire, 2 coursiers. Ouvert 24 h/24, 7 jours/7. Priorité aux urgences la nuit.
|
|
Lire la suite...
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par CALDANI C., GROLLIER W., BOURG-ROUBAUD M., VAQUIER C., CANIVET N., QUARANTA J.-F.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
 P22 Les textes réglementaires imposent la transmission électronique des résultats d’analyse d’ IHC dans le cadre de la délivrance des PSL. La validation de ces échanges s’impose avant leur mise en production pour garantir la sécurité transfusionnelle des receveurs de PSL. Matériel et méthodes
Le CHU de Nice a mise en place une informatique transfusionnelle ( Hémoserveur Inlog) permettant la réception des résultats envoyés par l’ ETS au travers du système ERA. Hémoserveur est interfacé avec le SIH Clinicom de Siemens. Des scénarios ont été élaborés pour valider ces échanges sur une base test. Résultats
Mme X se présente à l’accueil le 20 avril pour une hospitalisation. L’accueil crée un séjour et le rattache à l’ IPP de Mme X qui existait déjà et qui renvoie à d’autres séjours antérieurs et à des résultats d’examens variés. Le service d’hospitalisation édite des étiquettes au nom et avec l’ IPP de Mme X et demande un groupage à l’ EFSle 20 avril.
|
|
Lire la suite...
|
|
2006 Nancy -
Posters 02 Analyse et gestion des risques
|
|
Écrit par AULLEN J.-P.,BARAT L.,BOIZARD A.,DESBIEF P., CHAMANT F.,GUINARD S.,LEGRAND D.,NIMAL C.
|
|
Mercredi, 15 Novembre 2006 00:00 |
|
 P23
Propositions d’outil et de mise en oeuvre par des acteurs du réseau d’hémovigilance de Provence-Alpes-Côte d’Azur
Sur la base des analyses de risque réalisées au sein des centres hospitaliers d’A. Paré, de Gap, puis de P. Desbief, des acteurs du réseau d’hémovigilance et de sécurité prétransfusionnelle se sont constitués en groupe de travail pour approfondir, harmoniser et proposer les étapes des processus, les logigrammes, les risques identifiables de la sécurité prétransfusionnelle.
Préalablement, des définitions de la sécurité prétransfusionnelle, liées depuis celle de la sécurité sanitaire, puis de la sécurité transfusionnelle ont été édictées.
|
|
Lire la suite...
|
|
|
|
|
|
Congrès 
