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Tout traitement requiert le consentement libre et éclairé de la personne à qui il est proposé. Une dérogation à cette règle ne peut être qu’exceptionnelle et solidement encadrée. Le besoin de transfusion ne saurait constituer en lui-même un motif d’exception. C’est pourquoi le présent exposé, d’une part, rappellera la règle générale, d’autre part précisera les circonstances qui peuvent conduire à une exception. Enfin, les conséquences pratiques seront abordées, d’abord à partir de certains principes, puis de façon concrète, avant de proposer une démarche pour le futur et une conclusion.
1 - LA REGLE GENERALE
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (dite « loi Kouchner »), a marqué une réelle évolution dans les rapports entre médecins et malades, globalement saluée par un consensus. Elle fait obligation d’informer le patient, sauf urgence ou impossibilité (Art. L. 1111-2 CSP). En matière de transfusion, suite à une circulaire désormais ancienne1, un consensus sur le contenu de l’information a été établi et régulièrement actualisé2. La loi consacre un droit au refus et, « si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables » (Art. L. 1111-4 CSP). Ces dispositions ont été renforcées par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (dite « loi Leonetti »), qui précise que le refus peut porter sur « tout traitement », et que le médecin « peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical ». Cette fois encore, la transfusion ne saurait constituer par elle-même une exception, ce qui va dans le sens de l’avis du Comité consultatif national d’é-thique, qui recommande : « Le refus d’une [...] transfusion doit pouvoir être entendu en dehors des situations d’urgence. Le refus de traitement clairement exprimé par une personne majeure ayant encore le gouvernement d’elle-même ne peut être que respecté, même s’il doit aboutir à sa mort »3. Cet avis se termine par : « [...] la médecine [...] doit accepter d’être confrontée à une “zone grise” où l’interrogation sur le concept de bienfaisance reste posée »3. C’est avec cette notion de « zone grise » en tête qu’il convient donc d’abor-der la question de l’exception à la règle générale.
2 - L’EXCEPTION DE L’URGENCE VITALE
Celle-ci est ancienne et a fait l’objet de plusieurs décisions de justice. Compte tenu de l’évolution du dispositif législatif, précédemment évoquée, il est utile de replacer ces décisions dans le contexte légal, mais également médiatique, de l’époque. Par le passé, des témoins de Jéhovah ont réclamé des indemnisations au titre d’un préjudice moral lorsqu’ils avaient été transfusés en dépit de leur refus, même s’il n’existait pas d’autre moyen de les sauver4. Le Conseil d’Etat a statué le 21 octobre 2001, en procédant en deux temps. En premier lieu, il a annulé une décision de la cour administrative d’appel de Paris qui avait refusé l’in-demnisation, au motif que cette juridiction avait « entendu faire prévaloir de façon générale l’obligation pour le médecin de sauver la vie sur celle de la volonté du malade ». C’est donc au cas par cas que chaque affaire doit être jugée. Puis le Conseil d’Etat a, lui aussi, rejeté la requête des témoins de Jéhovah, estimant que l’hôpital n’avait pas commis de faute de nature à engager sa responsabilité du fait que les médecins avaient choisi, dans le seul but de sauver un malade dans une situation extrême, d’accomplir un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état (cf. encadré 1). Après cet échec et l’adoption de la loi du 4 mars 2002 consacrant les droits du malade (cf. encadré 2), les témoins de Jéhovah ont mobilisé les tribunaux administratifs avec une autre procédure : le « référé-liberté » (cf. encadré 3). L’argument était qu’une liberté individuelle, nouvellement créée par cette loi, était violée. Une première affaire, non médiatisée, a opposé une jeune femme témoin de Jéhovah au CHU de Saint-Etienne où elle avait été transfusée à la suite d’un traumatisme et d’une intervention chirurgicale hémorragique. Le tribunal administratif de Lyon a ordonné à cet hôpital de ne pas transfuser la jeune femme si elle le refusait, conformément à la loi du 4 mars 2002. Mais, l’hôpital ayant précisé la gravité de la situation, cette injonction a été assortie d’une exception au cas où la vie de la patiente serait en danger. L’affaire a été portée devant le juge des référés du Conseil d’Etat qui a confirmé cette décision, en apportant la précision suivante : « Avant de recourir, le cas échéant, à une transfusion dans les conditions indiquées... [situation extrême mettant en jeu un pronostic vital], il incombe aux médecins du centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne d’une part d’avoir tout mis en œuvre pour convaincre la patiente d’accepter les soins indispensables, d’autre part de s’assurer qu’un tel acte soit proportionné et indispensable à la survie de l’intéressée ». Ainsi se retrouvent, aussi bien les termes de la loi du 4 mars 2002, que ceux de l’ar-rêt du Conseil d’Etat du 21 octobre 2001. La décision, publique, a été prononcée le 16 août 2002. Une seconde affaire, médiatisée celle-ci, a débuté quelques jours plus tard. Transférée d’une clinique vers le centre hospitalier de Valenciennes en raison d’un saignement sévère faisant suite à un accouchement, une jeune mère a été transfusée malgré son refus en tant que témoin de Jéhovah. Une procédure de « référé-liberté » a été engagée un vendredi et, comme l’exige le code de justice administrative, la décision a été rendue dans les deux jours. L’audience a eu lieu le dimanche 25 août : l’hôpital n’était ni présent ni représenté et n’avait pas fait parvenir ses arguments quant à l’existence d’un risque vital. La conséquence fut logique. Comme le tribunal de Lyon, celui de Lille a ordonné de ne pas transfuser contre son gré la patiente. Mais, contrairement à l’affaire jugée à Lyon, il n’a pas été fait d’exception au titre de l’urgence vitale puisque le juge ne disposait d’aucun argument en ce sens : il n’a pu que mentionner cette carence. Lorsque, interrogé par les médias, l’hôpital a fait connaître son point de vue, il était juridiquement trop tard. Un recours au Conseil d’Etat a été annoncé, mais il n’était plus possible. En effet, la patiente est sortie peu après de l’hôpital, en bonne santé, ce qui fait que la condition d’urgence qu’impose la procédure de référé n’était plus remplie5. Il reste à déterminer si la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 ne remet pas en cause ce type de décisions de justice. En réalité, la médiatisation de l’affaire de Valenciennes a fait que les parlementaires, s’ils avaient le souci d’éviter la poursuite de traitements devenus vains ou refusés par les patients, avaient également celui d’empêcher que la loi ne puisse être détournée dans un sens qu’ils n’auraient pas souhaité. C’est ainsi que le refus de traitement doit être réitéré dans un délai raisonnable (excluant donc de fait l’urgence vitale immédiate6) et, pour ne laisser aucune ambiguïté dans l’interprétation du refus de « tout traitement », le rapporteur de la loi a précisé dans les débats à l’Assemblée nationale : « Autant on a le droit de transfuser contre son avis le malade qui est témoin de Jéhovah et qui risque de mourir aux urgences, autant on n’a pas le droit d’imposer indéfiniment l’alimentation artificielle à quelqu’un qui la refuse », ce qui fut salué par des applaudissements et immédiatement suivi de l’adoption de l’article en question à l’unanimité des votants7. On ne saurait être plus clair. Il en résulte que les analyses antérieures à l’adoption de la « loi Leonetti » et postérieures à la « loi Kouchner » restent valides5. C’est-à-dire qu’il existe des situations d’ex-ception, mais que les conditions requises sont extrêmement restrictives : prise en compte du refus, notification de celui-ci dans le dossier médical, démonstration que la recherche de convaincre et d’alternative a été épuisée, mise en jeu du pronostic vital, proportionnalité entre le traitement finalement imposé et le pronostic de l’affection, avec et sans ce traitement. Par ailleurs, il convient de souligner que cette exception ne constitue pas une nouvelle règle. Le médecin n’a pas l’o-bligation d’imposer un traitement lorsque toutes ces conditions sont remplies. Il est face à un dilemme, qu’il ne peut résoudre qu’au cas par cas.
3 - LE DILEMME
Il est aisé de constater que, dans l’affaire qui fut médiatisée, l’accent mis sur une décision médicale complexe en occultant, partiellement ou totalement, d’une part l’ab-sence de l’hôpital au procès qui lui était fait à Lille, d’autre part les deux décisions très claires du Conseil d’Etat, faisait obstacle à toute réflexion en profondeur. Il n’est pas question d’en faire le reproche à quiconque, mais plutôt de tenter une approche raisonnée. En commençant par des constatations plutôt rassurantes. Il existe en France de bons juristes ; il existe aussi des médecins qui ne laissent pas mourir les gens sans rien faire ; aucun magistrat n’a imposé (depuis l’abolition de la peine capitale) la mort d’une jeune personne qu’un geste simple permettrait de sauver sans séquelle. Mais il ne s’agit pas non plus de refuser de considérer les deux branches de l’alternative transfuser pour sauver une vie ou ne pas transfuser pour respecter la volonté de la personne - au nom de « l’irratio-nalité » (qu’il faudrait d’ailleurs établir) ou de « l’absurdité » de la position des témoins de Jéhovah, en opposant par exemple deux conceptions de l’autonomie de la volonté afin de valoriser la seconde : l’une « anglosaxonne » qui refuserait l’hétéronomie de l’autre personne (ici, le médecin, qui souhaiterait transfuser), et l’autre « continentale », d’inspiration kantienne, qui penserait l’hé-téronomie sous l’espèce de l’incapacité à raisonner librement et justement, de manière universalisable8. Il y a là un véritable enjeu éthique, qu’il ne faut pas négliger, mais qui ne résout pas « comme par magie » le dilemme posé. Car alors, cela reviendrait à constituer juridiquement et éthiquement tout témoin de Jéhovah, et plus généralement toute personne adhérant à des systèmes de croyances singuliers (l’astrologie ?), en une forme d’incapable, qu’il faudrait protéger des excès possibles de sa volonté « esclave ». Ce serait un mélange de positivisme et de paternalisme que la société ne pourrait ni ne saurait accepter. La question initiale reste donc entière : que faire lorsque ces deux devoirs s’opposent avec la même force ? Ce type de problème n’est pas nouveau, l’histoire ayant attribué à Buridan, recteur de l’Université de Paris en 1327, l’utilisa-tion de l’image de l’âne qui, ne sachant choisir entre sa faim et sa soif, finit par mourir des deux. Le sens que la tradition donne à cette image est cependant parfois oublié : elle permet de distinguer radicalement la volonté humaine de la volonté animale par sa capacité à arbitrer entre des choix de même valeur et de même nécessité, et cela par la considération des conséquences de nos actions. Quand bien même la soif est aussi ardente que la faim, la raison impose de choisir de satisfaire l’une avant l’autre, afin de pouvoir satisfaire l’une et l’autre, successivement. Mais pour cela, il faut anticiper, raisonner et, surtout, mettre de côté chacune des évidences indépassables qui, dans un autre contexte, s’imposerait au sein de n’importe quelle alternative. En d’autres termes, s’il convient dans un premier temps de ne pas choisir (moment de l’indécision ou de « l’isosthénie volontaire »), afin notamment de rechercher s’il serait encore possible de traiter le patient sans recourir au traitement qu’il refuse, il devient impératif d’opérer un choix face à une urgence vitale, puisque, comme l’âne qui risquait la mort en ne pouvant pas choisir, le médecin risque de laisser mourir en ne voulant pas choisir8. Au terme de cette réflexion, il n’est pas question d’indiquer quel choix doit être fait. Il est en revanche évident qu’un choix doit être fait et ce en temps utile pour qu’il ait un sens. La réponse, aujourd’hui est donc... qu’il n’y a pas de réponse générale. C’est affaire de cas d’espèces. Dans tous les cas, tout doit avoir été fait pour rechercher une alternative thérapeutique, pour chercher à convaincre qu’il n’est pas d’autre traitement que celui refusé si c’est le cas. Mais, devant l’imminence de la mort, il n’existe pas de solution juridique toute faite. Le médecin se doit de prendre une décision, en conscience, et l’hôpital se tenir prêt à présenter ses arguments si un magistrat les lui demande.
4 - COMMENT PROCEDER EN PRATIQUE ?
Conscient de la complexité de l’argumentaire, le groupe de réflexion éthique de la Sfar a proposé et mis en ligne un schéma sur l’information et le consentement ou le refus de transfusion (figure 1)9. Il commence par rappeler l’obliga-tion générale d’information2. Si la personne malade consent à la transfusion, le problème restant est celui de la validation de l’indication, qui sort du sujet abordé. Si elle la refuse en raison de ses convictions, qu’elles soient strictement personnelles ou communes à une collectivité, il y a lieu de rechercher une alternative en en discutant le rapport bénéfice / risque et, à défaut d’autre solution, de tout mettre en œuvre pour tenter de convaincre la personne. En cas de maintien du refus, le problème est différent selon qu’il existe ou non un risque vital à ne pas transfuser. Si ce n’est pas le cas, il convient de s’abstenir. Si c’est le cas, il n’existe pas de réponse toute faite, généralisable. La décision est à prendre en conscience, au cas par cas. L’existence d’alternative doit être réévaluée et de nombreux éléments pris en considération : l’âge de la personne malade, son pronostic en cas d’efficacité du traitement en cours (est-elle en fin de vie ou, au contraire, a-t elle des chances raisonnables d’une survie de qualité ?), le degré de liberté dans l’expression de sa volonté (sa volonté est-elle réellement de ne pas être transfusée ou plutôt d’adop-ter un comportement conforme au souhait de son entourage ?)... Que la décision médicale prise soit celle de transfuser ou de ne pas transfuser, son argumentation doit figurer dans le dossier médical, ainsi que les raisons de penser que le pronostic vital est en jeu et les précautions prises. Si l’acte entrepris, de transfuser ou de ne pas transfuser, est discuté devant un tribunal, ces arguments doivent être présentés, dans les conditions prévues par la procédure, et pour cela mieux vaut les avoir préparés. Une des limites de cette réflexion est qu’elle se situe « à chaud », alors que tout l’exercice professionnel des anesthésistes-réanimateurs vise à mettre en place un ensemble de processus permettant de prévenir ou d’an-ticiper les situations à risque. Plusieurs éléments sont à prendre en considération. La déontologie médicale impose de prendre en compte un refus de soin, total ou partiel, ciblé, de la part des patients. Cette obligation, qui avait un cadre réglementaire depuis 1995 (décret portant code de déontologie), résulte d’une disposition légale depuis mars 2002 : il ne saurait en conséquence être question de refuser des soins à ce seul motif. Pour une intervention non urgente, il est évidemment possible de se récuser, mais à partir de données médicales, c’est-à-dire dans l’intérêt du patient, et non pas de celui du médecin privilégiant sa tranquillité. En fonction de la situation abordée, il importe d’abord que soient discutés la réalité de l’éventualité d’une transfusion (fréquence réelle pour l’acte prévu) et les moyens qui viseront à l’éviter (prescription de fer ou/et d’autres médicaments, seuils d’hémodilution tolérés en fonction du terrain, modalités de surveillance, techniques de retransfusion peropératoire éventuellement acceptées...). Dans certains cas, l’inter-vention peut être purement fonctionnelle, à haut risque hémorragique, et son risque en l’absence de transfusion apparaître supérieur au bénéfice, conduisant à l’abstention. La situation est différente lorsque l’acte est indispensable. Après avoir exposé au patient que sa demande serait prise en considération, que la conséquence pouvait en être un risque supérieur, mais que ses convictions seraient respectées dans toute la mesure du possible, il est plus aisé à l’anesthésiste-réanimateur de lui demander une réciprocité, c’est-à-dire de comprendre qu’accepter de ne pas transfuser sur la seule vue d’un taux d’hémoglobine (même recommandé par la Sfar ou l’Afssaps) est une chose, laisser mourir quelqu’un alors qu’il existe un moyen simple de l’éviter en est une autre, qu’il ne peut promettre. Ce d’autant plus que les soins impliquent désormais une équipe, plusieurs médecins pouvant être amenés à assurer leur continuité. Il est parfois nécessaire de rappeler que la réanimation per-opératoire, incluant la transfusion, est de la seule responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur, celle de l’opérateur étant d’éviter le saignement. En tout cas, les termes de la lettre de refus, parfois présentée comme destinée à mettre le médecin à l’abri de sanctions pénales ou de demandes d’indemnisation en cas de décès ou de séquelles par anémie, ne sauraient dégager le médecin de la conscience qu’il a de son devoir, voire de toute possibilité de procès. La question du choix d’un autre praticien ou, surtout, d’un autre établissement, peut être posée. Tout d’abord, le patient doit rester libre d’un tel choix. Mais, si le praticien a des raisons de penser que l’environnement technique dont il dispose est mieux adapté à la pathologie rencontrée que celui d’un autre établissement, il convient de le dire au patient. Si ce n’est pas le cas, il convient de l’orienter vers une structure plus appropriée, mais pour des raisons techniques, et non pas pour « s’éviter des problèmes ». Pour prendre l’exemple de l’obstétrique, la transfusion y est exceptionnelle, mais peut prendre une tournure dramatique. L’expérience, confirmée par les enquêtes sur la mortalité, montre que nombre des décès par hémorragie obstétricale proviennent d’un retard à la décision thérapeutique ou à son application. La question devient dès lors, non pas : « puis-je refuser la prise en charge d’une femme enceinte témoin de Jéhovah ? », mais plutôt : « quelle est la limite du plateau technique ou de l’organisation qui fait que la prise en charge dans un autre établissement serait plus adaptée ? ». La facilité d’obtenir une embolisation ou une surveillance en réanimation sont des éléments à prendre en compte. Et, comme il est habituel en matière d’anesthésie-réanimation, mieux vaut se poser la question de l’organisation dès le début de la prise en charge, plutôt que d’improviser en cas de complication. À côté de la facilité de mise en œuvre de techniques radiologiques ou chirurgicales d’hémostase, la proximité d’une banque de sang est de nature à favoriser le respect de la volonté de la personne de ne pas être transfusée, même si le propos peut sembler paradoxal ; il est en effet d’autant plus facile d’accepter un taux d’hémoglobine abaissé que l’on sait pouvoir y remédier rapidement en cas de détresse vitale. Répondre à ce genre de questions apparaît en tout cas d’une toute autre utilité que de longs débats « juridicoéthiques », car elles concernent toutes les parturientes, même s’il est évident que la particularité des témoins de Jéhovah conduit à envisager plus précocement des décisions comme l’embolisation, l’hystérec-tomie d’hémostase ou la surveillance en réanimation. Enfin, il est recommandé de résumer ces réflexions dans le dossier médical, ne serait-ce que pour permettre à un autre anesthésiste-réanimateur d’en prendre connaissance en toute circonstance. Dans notre Etat, laïc et républicain, une discrimination dans l’offre de soins au motif de l’appartenance à une secte ou une religion ne saurait être tolérée ; réciproquement, l’installation dans l’enceinte des établissements de soins de « comités de liaison » propres aux témoins de Jéhovah n’a certainement pas lieu d’être. En d’autres termes, pour un patient donné, le dialogue s’instaure avec la personne elle-même, avec ses éventuelles contradictions, et non pas avec une collectivité. Si une personne de confiance (au sens de la loi du 4 mars 2002) a été désignée, elle devra être entendue. Mais, de même qu’un mineur capable de s’exprimer doit pouvoir être entendu hors la présence de ses parents ou de tout adulte, toute personne malade doit pouvoir s’entretenir avec le médecin dans un dialogue singulier. Il est alors important de ne pas heurter les convictions de son interlocuteur. Notamment, même si une double négation équivaut en toute logique à une affirmation, en matière de communication il est plus choquant de dire à cette personne : « vous serez transfusée si nous estimons que vous risquez la mort » que : « si nous avons le sentiment que vous risquez la mort, nous ne pouvons vous promettre de ne pas vous transfuser ». Et ce après avoir insisté, d’une part sur les moyens mis en œuvre pour éviter la transfusion, d’au-tre part sur la sincérité de l’information fournie en cas de transfusion, même si elle a lieu sous anesthésie. En particulier, l’anesthésie générale ne saurait être un moyen de masquer une transfusion. Si celle-ci a été jugée nécessaire, il convient de s’en expliquer dès que possible. Une surveillance doit d’ailleurs être mise en œuvre, à la recherche notamment d’une immunisation. Mais c’est surtout une question de confiance. Un établissement de soins est un lieu de respect de la personne, même en cas de divergence sur les soins. Ce respect passe en particulier par l’information, à priori, mais aussi à posteriori.
5 - L’AVENIR
Il ne s’agit pas d’essayer de prédire ce que pourraient être les évolutions techniques ou juridiques en la matière, mais d’envisager les conséquences pour le futur des attitudes des différents acteurs. Certaines études font état d’une surmortalité chez les témoins de Jéhovah, notamment en obstétrique10. Il n’est pas question d’enta-mer ici une critique méthodologique à la recherche de biais, par exemple sociologiques. En revanche, l’expé-rience montre que plus les patients recourent tardivement aux soins, plus fréquentes sont les situations d’urgence et, partant, les complications, donc la mortalité. L’expérience montre également que nombre de témoins de Jéhovah craignent particulièrement les établissements de soins, en raison d’une réputation de défaut du respect de leur volonté. Mieux vaudrait donc, pour tout le monde, arrêter de se crisper sur des situations d’exception, surmédiatisées sans analyse des faits essentiels, afin de mettre en avant les règles générales :
- respect de la volonté des personnes, conformément à la loi ;
- recherche des moyens permettant de sauver des vies, conformément à la finalité de l’exercice médical, en recherchant l’organisation la plus sûre pour y parvenir.
6 - CONCLUSION
Elle revient au commissaire du gouvernement ayant eu à traiter une des affaires précédemment évoquées4, car on ne saurait mieux résumer la problématique. « Il serait déraisonnable de dicter au médecin une conduite systématique et nous croyons préférable d’admet-tre qu’il a un droit à résoudre en conscience le conflit de devoirs qui se présente à lui. Nous voyons mal qu’on lui impute une faute à avoir opté dans tel ou tel sens sauf à nier l’essence de l’activité médicale »11.
ENCADRES
1. Le Conseil d’Etat statuant au contentieux, sur lerapport de la 5e sous-section - n° 198546 - Séance du 12 octobre 2001, lecture du 26 octobre 2001
Considérant que, pour confirmer le rejet par le tribunal administratif de la demande de Mme X tendant à ce que l’Assistance publique soit condamnée à raison du préjudice qui serait résulté pour son mari de la méconnaissance de la volonté qu’il avait exprimée, la cour administrative d’appel de Paris s’est fondée sur ce que : « ... l’obligation faite au médecin de toujours respecter la volonté du malade en l’état de l’exprimer [...] trouve [...] sa limite dans l’obligation qu’a également le médecin, conformément à la finalité même de son activité, de protéger la santé, c’est-à-dire en dernier ressort, la vie elle-même de l’individu ; que par suite, ne saurait être qualifié de fautif le comportement de médecins qui, dans une situation d’ur-gence, lorsque le pronostic vital est en jeu et en l’absence d’alternative thérapeutique, pratiquent les actes indispensables à la survie du patient et proportionnés à son état, fût-ce en pleine connaissance de la volonté préalablement exprimée par celui-ci de les refuser pour quelque motif que ce soit » ; qu’elle a ainsi entendu faire prévaloir de façon générale l’obligation pour le médecin de sauver la vie sur celle de respecter la volonté du malade ; que, ce faisant elle a commis une erreur de droit justifiant l’annula-tion de son arrêt... Considérant que, compte tenu de la situation extrême dans laquelle M. X se trouvait, les médecins qui le soignaient ont choisi, dans le seul but de tenter de le sauver, d’accomplir un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état ; que, dans ces conditions, et quelle que fût par ailleurs leur obligation de respecter sa volonté fondée sur ses convictions religieuses, ils n’ont pas commis de faute de nature à engager la responsabilité de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
DECIDE
- Article 1er : L’arrêt de la cour administrative d’appel de Paris en date du 9 juin 1998 est annulé.
- Article 2 : La requête de Mme X contre le jugement du tribunal administratif de Paris est rejetée...
2. Article L.1111-4 du code de la santé publique (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002)
3. Code de justice administrative (partie législative). Article L.521-2
Le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d’une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d’un service public aurait porté, dans l’exercice d’un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures.
4. Conseil d’Etat : Ordonnance du Juge des Référés du 16 août 2002 - n° 249552
Considérant que le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale ; que toutefois les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu’elle est protégée par les dispositions de l’article 16-3 du code civil et par celles de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état ; que le recours, dans de telles conditions, à un acte de cette nature n’est pas non plus manifestement incompatible avec les exigences qui découlent de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, et notamment de son article 9. ORDONNE : Article 1er : Avant de recourir, le cas échéant, à une transfusion dans les conditions indiquées à l’article 2 de l’ordon-nance du juge des référés du tribunal administratif de Lyon en date du 9 août 2002, il incombe aux médecins du centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne d’une part d’avoir tout mis en œuvre pour convaincre la patiente d’accepter les soins indispensables, d’autre part de s’assu-rer qu’un tel acte soit proportionné et indispensable à la survie de l’intéressée...
Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.
REFERENCES
1. Direction générale de la santé. Circulaire DGS/SQ4 n° 98/231 du 9 avril 1998 relative à l’information des malades, en matière de risques liés aux produits sanguins labiles et aux médicaments dérivés du sang, et sur les différentes mesures de rappel effectuées sur ces produits sanguins. Bulletin Officiel, 1998 (18) http://www.sfar.org/infopsl.html
2. L’information prétransfusionnelle : la proposition de la Sfar. Ann Fr Anesth Réanim, 1999. 18: fi50-2 http://www.sfar.org/infopretrans.html
3. CCNE. Refus de traitement et autonomie de la personne. Avis n° 87. 14 avril 2005 http://www.ccne-ethique.fr/francais/avis/a_087.htm
4. Lienhart A. Refus de soins et urgence vitale : un conflit entre la finalité de l’exercice médical et l’obligation de respecter la volonté de la personne. Ann Fr Anesth Réanim, 2000. 19: fi42-4
5. Lienhart A. La transfusion sans consentement en cas d’urgence vitale : données récentes. Ann Fr Anesth Réanim, 2002. 21: fi148-50 http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=42
6. Lienhart A, Puybasset L, Beloucif S, Boulard G, groupe de réflexion éthique de la Sfar. Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant l’application de la loi n° 2005370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Ann Fr Anesth Réanim, 2006. 25: (sous presse) http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=298
7. Assemblée nationale. Compte rendu analytique officiel de la séance du vendredi 26 novembre 2004 http://www.assemblee-nationale.fr/12/cra/2004-5/076.asp
8. Lienhart A, Quiviger PY. Le refus de transfusion en obstétrique. in 11e journée Ethique, Religion, Droit et Procréation. Paris, mars 2005
9. Sfar, groupe de réflexion éthique. Algorithme décisionnel concernant l’information des patients en matière de transfusion sanguine http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=222
10. Singla AK, Lapinski RH, Berkowitz RL, Saphier CJ. Are women who are Jehovah’s Witnesses at risk of maternal death? Am J Obstet Gynecol, 2001. 185: 893-5
11. Heers M. Responsabilité médicale et transfusion sanguine contre la volonté du patient. RFD adm, 1998. 14: 1231-40
Pr. LIENHART A. - Université Pierre et Marie Curie et hôpital Saint-Antoine, Chef du service d’anesthésie-réanimation ; membre du groupe de réflexion éthique de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) |
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