TRIP, le bureau national d’hémovigilance aux Pays-Bas, a publié des rapports sur les EIR depuis 2003. Le nombre de déclarations s’est stabilisé en 2005–6 (environ 2,8 par 1000 PSL cédés). Il est pertinent d’examiner l’effet potentiel des méthodes pour améliorer la sécurité transfusionnelle (réduction des risques d’effets indésirables).

Evaluation rétrospective des déclarations en 2006 d’EIR graves d’imputabilité 2, 3 ou 4 et des incidents susceptibles d’en causer. Estimation du nombre de déclarations graves qui auraient pu être prévenus par des mesures préventives qui sont en principe disponibles mais qui ne sont pas (encore) appliquées.

Environ 30 EIR graves d’haute imputabilité auraient pu être évités en appliquant des moyens actuellement disponibles, dont trois (10%) étaient des complications infectieuses. Des erreurs et autres incidents ont causé trois EIR graves.

Une trentaine d’autres déclarations concernait des transfusions de CGR ABO incompatibles (n=5) ou destinés à un autre patient (n=2), ou étaient autrement susceptibles d’entraîner des conséquences graves pour des receveurs. Ceci ne tient pas compte des déclarations de transfusion inappropriée d’un PSL non-irradié, ni les cas de non-respect de la sélection préventive des CGR compatibles phénotype Rhésus et Kell pour les femmes en âge de reproduction (n=5).

Des déclarations graves en 2006 auraient pu être prévenues d’une ou plusieurs des façons suivantes: en évitant les erreurs au laboratoire de transfusion (n=6) ou dans les établissements de soins (n=25); par le souci d’eviter la surcharge volémique (n=22); l’utilisation de la base de données nationale des anticorps irréguliers (n=7); l’utilisation de plasma frais de donneurs masculins (au maximum 6 des TRALIs); des mesures contre l’hémosidérose (n=3).

L’hémovigilance peut identifier où une amélioration de la sécurité transfusionnelle peut être atteinte.