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Modérateurs
Cyril Caldani, AFSSAPS
Pierre Fressy, Clermont Ferrand
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2008 Perpignan -
Com Libres Incident grave et EPP
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Planifier, faire, contrôler et corriger sont les principes de la roue de Deming pour une amélioration permanente de la qualité. Mais pour pouvoir mettre en place les actions correctives et préventives nécessaires à la progression du système, il faut détecter ces défaillances et les analyser.
Ainsi, en janvier 2008, un incident grave de la chaîne transfusionnelle était identifié lors du contrôle ultime au lit d’un malade : un CGR déleucocytés étiqueté B+ était trouvé A+ lors du contrôle sur la tubulure. Le PSL n’a pas été transfusé. Afin d’établir les circonstances de survenue de l’incident, une inspection est effectuée.
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2008 Perpignan -
Com Libres Incident grave et EPP
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En 2005, a émergé en Franche-Comté la proposition d'une réflexion régionale sur l'amélioration de la qualité/sécurité de la chaîne transfusionnelle. Un groupe de travail pluridisciplinaire sous égide DRASS F-C, avec appui méthodologique du REQUA (GIP qualité) de 26 membres regroupant 11 ES et l' EFS s'est constitué. Le choix méthodologique s'est porté sur l'évaluation du respect des BP transfusionnelles.
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2008 Perpignan -
Com Libres Incident grave et EPP
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En 2005-2006, à partir des analyses de risque réalisées au sein de 3 centres hospitaliers, des acteurs du réseau d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle ont constitué un groupe de travail pour approfondir, harmoniser, proposer les étapes des processus et les risques identifiables de la sécurité prétransfusionnelle. Des définitions liées de sécurité prétransfusionnelle, sécurité sanitaire, sécurité transfusionnelle ont été édictées.
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2008 Perpignan -
Com Libres Incident grave et EPP
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Une démarche d’amélioration continue des connaissances et de réajustement des pratiques a été réalisée dans les secteurs d’anesthésie du Plateau Technique en collaboration avec l’USTH.
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2008 Perpignan -
Com Libres Incident grave et EPP
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En 2007, le dispositif d’hémovigilance du CHU de Bordeaux a enregistré 9 EIR de grade 0 correspondant à des transfusions inappropriées (incidence 3/20 000 PSL cédés). Chaque évènement a fait l’objet d’une analyse approfondie des causes selon la méthodologie développée lors de l’enquête ENEIS. Les 4 temps clés ont été : reconstitution chronologique des faits, identification des causes immédiates, analyse des facteurs systémiques favorisants, élaboration de recommandations et mesures correctives.
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2008 Perpignan -
Com Libres Incident grave et EPP
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L’identitovigilance constitue un système de surveillance et de prévention des erreurs et risques liés à l’identification des patients et contribue à la qualité de leurs prises en charge. Le but de notre travail était d’évaluer la fréquence des erreurs sur l’identité des patients lors de l’enregistrement des analyses d’ IH et de juger de l’impact de ces erreurs en transfusion sanguine.
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