Planifier, faire, contrôler et corriger sont les principes de la roue de Deming pour une amélioration permanente de la qualité. Mais pour pouvoir mettre en place les actions correctives et préventives nécessaires à la progression du système, il faut détecter ces défaillances et les analyser.

Ainsi, en janvier 2008, un incident grave de la chaîne transfusionnelle était identifié lors du contrôle ultime au lit d’un malade : un CGR déleucocytés étiqueté B+ était trouvé A+ lors du contrôle sur la tubulure. Le PSL n’a pas été transfusé. Afin d’établir les circonstances de survenue de l’incident, une inspection est effectuée.
Tout comme il ne faut pas s’arrêter au premier symptôme pour soigner une maladie, il faut savoir recueillir un maximum d’informations pour pouvoir analyser correctement un incident, qui sera alors révélateur de l’écart qui existe entre les objectifs d’un processus et sa performance réelle. Mais pour cela, il faut des outils et une démarche rigoureuse.
Après un bref rappel de la méthode de résolution de problèmes 8D, nous présenterons l’application des deux types de diagrammes d’analyse causale : le diagramme d’arborescence et celui d’Ishikawa qui ont été réalisés suite à l’incident. Puis la synthèse sera exposée dans un tableau d’analyse causale de type « OPEC ».
Ainsi, ce qui aurait pu être analysé comme « une simple erreur humaine » : inversion dans l’étiquetage de deux PSL lors du prélèvement des donneurs, révéla également huit autres lacunes relatives à la méthode, au management, au milieu et au matériel.
Et au-delà de l’incident, l’opérateur, auteur de la « faute » d’étiquetage, se vit retirer le poids de la culpabilité pour une prise en compte collective du problème pour éviter qu’il ne se répète, car la chaîne transfusionnelle ne s’arrête pas aux produits mais passe aussi par les hommes et les femmes qui la constituent.
Dans l’article, il faudra détailler la distinction entre erreur et faute (notion judéo-chrétienne) liée à la culpabilité.