En 2007, le dispositif d’hémovigilance du CHU de Bordeaux a enregistré 9 EIR de grade 0 correspondant à des transfusions inappropriées (incidence 3/20 000 PSL cédés). Chaque évènement a fait l’objet d’une analyse approfondie des causes selon la méthodologie développée lors de l’enquête  ENEIS. Les 4 temps clés ont été : reconstitution chronologique des faits, identification des causes immédiates, analyse des facteurs systémiques favorisants, élaboration de recommandations et mesures correctives.
L’analyse agrégée de ces évènements a permis de dégager les données suivantes : mode de détection des erreurs (6 fois par un professionnel du service, 3 fois par un autre service), caractéristiques du patient et de sa prise en charge (7 patients non communicants, 2 situations urgentes et 5 complexes), séquence du processus concernée et barrières de sécurité défaillantes (délivrance des PSL 2 fois, livraison 2 fois, réception 9 fois, contrôle de concordance 9 fois), défaillances latentes jugées fortes ou plutôt fortes (individuelles 11 fois, liées à l’équipe 5 fois, liées à l’environnement de travail 6 fois et à l’organisation 2 fois).
En conclusion, cette approche réactive des évènements indésirables nous a permis d’approfondir la connaissance des facteurs systémiques ayant conduit à la survenue de ces transfusions inappropriées et de proposer des mesures correctives adaptées. Cette démarche sensibilise les professionnels à la nécessité de comprendre les causes des erreurs pour en tirer des enseignements. Elle participe ainsi au développement d’une culture positive de l’erreur.