La mise en place des FIG de la chaine transfusionnelle dans les services de distribution nous a permis de découvrir un grand nombre d’anomalies ne justifiant pas de déclaration mais présentant néanmoins des risques certains.

L’étude des non conformités de prescription a commencé au dernier trimestre 2007. La totalité des fiches de prescription comportant une ou plusieurs erreurs ou omissions est transmise au service d’hémovigilance par les différents services de distribution de l’EFS Normandie. Ces prescriptions sont étudiées dans un double intérêt : d’une part, l’information du CHv de l’ES concerné, par l’envoi d’une fiche de non-conformité accompagnée de la photocopie de la prescription. Le CHv contacte alors le médecin ayant signé la prescription pour l’informer des erreurs commises, d’autre part, la mise en place d’un indicateur qualité permettant de suivre le rapport fiche de non conformité / nombre de produits distribués chaque trimestre par ES et globalement pour toutes les distributions. Pour un meilleur suivi, les non conformités ont été regroupées en 7 items.

L’indicateur global montre au dernier trimestre 2007 126 anomalies représentant 0,43% des produits distribués et au premier trimestre 2008 311 anomalies soit 0,91%. Au premier trimestre 2008 ces anomalies se répartissent de la façon suivante: absence d’indication sur l’ES ou le service 99, erreur de prescription 65, Identité du patient 61, identité ou signature du prescripteur 44, absence de degré d’urgence 34, non conformité des documents IH 7, problème matériel 1. Nous espérons, ainsi pouvoir améliorer la qualité des prescriptions et diminuer le risque de retards transfusionnels.