L’automatisation et l’informatisation des laboratoires d’IH ont conduit à un niveau de sécurité très élevé dans la phase analytique depuis quelques années. Paradoxalement, l’identification des patients lors du prélèvement sanguin pour groupage pré-transfusionnel reste trop souvent mal maîtrisée alors qu’une erreur à cette étape peut conduire à une incompatibilité immunologique grave.
Nous avons analysé les anomalies de prélèvements parvenues au laboratoire dans les 5 dernières années au moyen de 2 indicateurs : les demandes d’analyses refusées pour non-conformité majeure et les discordances de groupe/phénotype observées par rapport à une antériorité connue, parfois ancienne.
La fréquence des demandes refusées pour anomalie majeure d’identification du patient est de 1/166 et n’évolue pas au cours du temps. La fréquence des discordances de groupe/phénotype est de 1/1168 analyses sachant qu’environ 28% des patients n’ont pas de résultat antérieur connu (et donc pas de discordance détectable).Sur les 104 résultats discordants, 30 sont imputables à des erreurs de prélèvements avérées, 8 à des usurpations d’identité, et 44 à des erreurs de prélèvements ou usurpations d’identité fortement probables mais non démontrées. Le reste concerne des homonymies (n=8), des erreurs de saisie au laboratoire (n=3), des antigènes faibles (n=12) ou des greffes de moelle (n = 1).
Les erreurs d’identification du patient lors des prélèvements sanguins pré-transfusionnels sont nombreuses au regard de la criticité de l’acte dans la chaîne transfusionnelle. Les formations répétées du personnel préleveur ne sont pas suivies d’amélioration. La prise en compte de ces anomalies dans les déclarations des incidents de la chaîne aura-t-elle un effet positif ?