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La formation en sécurité transfusionnelle est une obligation pour les établissements de santé, rappelée lors de l’accréditation. Au CHU de Clt-Fd elle a été mise en place en 2005. Elle est assurée par l’Hémovigilance (médecin + cadre) et obligatoire pour tous les soignants.
Entre septembre 2005 et juin 2006, 420 personnes ont été formées sur les différentes étapes de la transfusion ainsi que sur les incidents transfusionnels (IT) et leur déclaration.

questionnaire envoyé à un panel d’IDE formées et évaluation de la traçabilité de l’heure de réception des PSL et du contrôle ultime.

la formation répond à une attente des IDE qui souhaitent aussi un rappel de connaissances sur les groupes sanguins et les PSL et soulignent certaines difficultés pratiques. La traçabilité de l’heure de réception des PSL est passée de 32% à 51% et celle du contrôle ultime de 59% à 93%.

Actions correctrices :

• Ajout d’un rappel sur les groupes sanguins et les différents types de PSL.
• Aide à la pratique des IDE : modification du dossier transfusionnel (impression de la « conduite à tenir en cas d’IT » au dos du dossier et insertion d’une fiche simplifiée de déclaration d’IT), commande de kit de contrôle supplémentaire, travail sur la réception des PSL.

Seconde évaluation de septembre 2006 à juin 2007(164 IDE formées) intégrant en critère supplémentaire le nombre d’IT déclarés.

augmentation du taux de traçabilité pour l’heure de réception des PSL à 94% et à 96% pour le contrôle ultime. Le nombre d’IT déclarés pour le 1er semestre 2007 est de 68 alors qu’il était entre 70 et 80 par an depuis plusieurs années.

la formation est pérennisée. On constate que la diffusion de l’information au sein des services se fait à partir d’un nombre restreint de personnes formées, point important face à la difficulté de libérer les agents.