P17
Depuis 2003 les données nationales montrent que le nombre de PSL détruits (rejetés) diminue mais reste important : 71 587 en 2005. Plusieurs éléments incitent à une meilleure connaissance et maîtrise des rejets :
La disponibilité : la contre-indication au don toujours plus large limite nombre de donneurs donc de produits.
L’éthique : comment inciter au don si on n’utilise pas au mieux celui-ci ? L’aspect financier : tout PSL détruit est facturé à l’ES.

P18
L’incident de grade 0 doit bénéficier de l’appui méthodologique de la gestion des risques pour identifier les défaillances et engager les mesures préventives et correctives nécessaires. Il s’agit d’une analyse a posteriori qui correspond à l’approche réactive du risque comme préconisée par l’H.A.S.

P19
Depuis la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et les décrets n°2005-346 du 14 avril 2005 et n°2005-840 du 20 juillet 2005 (art. D. 4133-23 et suivants du CSP), dans le cadre de leur formation continue, l’évaluation individuelle des pratiques professionnelles est une obligation pour tous les médecins qu’ils exercent à titre libéral ou salarié au sein d’un établissement public ou privé.

P20
Par la loi du 1er juillet 1998 créant l’AFSSaPS, le contrôle de qualité externe (CQE) des PSL est réalisé par la DLC. Au-delà d’une vérification strictement normative de la qualité des PSL préparés par les Etablissements de Transfusion Sanguine au regard des caractéristiques, l’Afssaps intègre tout au long des contrôles la notion de protection des receveurs et des donneurs en fonction des résultats retrouvés au sein du laboratoire.

P21
La sécurité de l’acte transfusionnel passe par la vérification de l’identité et des concordances de l’identité du patient à transfuser avec les documents présidant à la sécurité transfusionnelle. Or, l’identification d’une personne peut avoir plusieurs sources, non cohérentes entre-elles et pourtant utilisées de façon alternative dans les systèmes d’information de santé.

P22
Nous rapportons un incident grave dont l’analyse a posteriori a permis une modification des pratiques et des organisations.

P23
En application de l'article 8 de la Directive 2005/61/CE de la  Commission Européenne du 30 septembre 2005, la France, comme tous les États membres, devra pour la 1ère fois le 30 juin 2008 prochain soumettre un rapport annuel sur les "notifications de réactions et incidents indésirables graves".

P24
Un groupe de travail « identitovigilance » animé par le correspondant d’Hémovigilance a été mis en place en 2007 sous l’égide du Comité des Vigilances et des Risques du CHU de Saint-Etienne, suite :

• à la réalisation d’audits sur l’identification des patients,
• au signalement d’incidents liés à des erreurs lors de transports ou de soins,
• à la constatation d’erreurs d’identification à l’entrée et à la présentation d’exemples concrets de situations à risque repérées par l’EFS et l’unité d’Hémovigilance,

P25
Méthode : étude rétrospective sur 6 mois (décembre 07 à mai 08). Les problèmes d’identité conduisant à l’annulation par le laboratoire EFS d’immuno-hématologie sont :

• identité absente sur le tube,
• identité absente sur la demande,
• discordance d’identité entre le tube et la demande (de la faute d’orthographe sur le prénom ou le nom, à l’erreur dans la date de naissance jusqu’au cas extrême où prélèvement et demande portent une identité différente),
• double étiquetage.

P26

• Information orale et écrite du patient avant la transfusion
• Prescription nominative des PSL
• Traçabilité
• Déclaration obligatoire des incidents transfusionnels aux correspondants d’hémovigilance
• Information post transfusionnelle écrite avec le nombre et la nature des PSL transfusés
• Remise d’une ordonnance pour la recherche trois mois après la transfusion: RAI
• Tenue à jour du dossier transfusionnel

P27
Le signalement des événements indésirables en hémovigilance fait partie d’obligations réglementaires plus générales, qui font rechercher une coordination des différentes vigilances à ce sujet.

P28
La Cellule d’Identito-Vigilance (CIV) du CHU de Toulouse a vu le jour en janvier 2002. Elle est rattachée au Département d’Information Médicale. Elle assure l’exploitation et la validation des données du serveur d’identité au sein du système d’information (Noyau Convergence).

P29
Suite à la découverte d’une séroconversion donneur anti-HBC (Ac anti-Hbe positifs, Ag Hbs, Ag Hbe, Ac anti Hbs négatifs) sur un don effectué le 15/01/2008, une enquête descendante sur le don antérieur du 5/10/2007 est initiée.

P30
L’apparition d’un phénotype B acquis est un événement fortuit qui ne doit pas faire modifier la distribution des concentrés érythrocytaires pour un patient de phénotype A. La réglementation impose l’utilisation exclusive de réactifs monoclonaux ne reconnaissant pas l’antigène B acquis (Arrêté du 26.4.02). Nous rapportons une nouvelle observation détectée par le CPT.

P31
La qualité de l’acte transfusionnel est liée à la maîtrise des bonnes pratiques professionnelles. L’établissement place la sécurité de ce domaine de soins au cœur de la démarche institutionnelle de qualité, sécurité et gestion des risques et le CSTH en est le moteur. Il s’intègre dans une coordination des vigilances réglementées et des risques.