P18
L’incident de grade 0 doit bénéficier de l’appui méthodologique de la gestion des risques pour identifier les défaillances et engager les mesures préventives et correctives nécessaires. Il s’agit d’une analyse a posteriori qui correspond à l’approche réactive du risque comme préconisée par l’H.A.S.
En étudiant le grade 0 nous pouvons retrouver un dysfonctionnement secondaire à l’effet indésirable transfusionnel primaire. Nous présenterons 2 cas pour lesquels la déclaration d’une transfusion inappropriée a permis de découvrir des dysfonctionnements secondaires, le tout ayant entraîné:

• La transfusion hors délai d’un CGR suite à la prise en charge du grade 0 et oubli du produit à transfuser;
• L’arrêt du protocole transfusionnel urgent d’une patiente nécessitant des CGR compatibilisés (O RH-1) au profit d’un patient (O RH1) en hémorragie aiguë.

Dans les 2 cas l’analyse des facteurs nous a permis de retrouver:

• Un non respect des procédures transfusionnelles;
• Une mauvaise formation des médecins;
• Une mauvaise prise en compte du risque encouru.

La sensibilisation des équipes soignantes et l’implication des médecins dans la démarche s’avèrent impératives. La prise en compte du facteur humain et des interactions entre individus, circuits et technologies doit améliorer la sécurité dans les actes de soins.