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Depuis la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et les décrets n°2005-346 du 14 avril 2005 et n°2005-840 du 20 juillet 2005 (art. D. 4133-23 et suivants du CSP), dans le cadre de leur formation continue, l’évaluation individuelle des pratiques professionnelles est une obligation pour tous les médecins qu’ils exercent à titre libéral ou salarié au sein d’un établissement public ou privé.
Elle peut être réalisée par exemple par le suivi d’indicateurs,  par des groupes de pairs ou bien encore par des revues morbidité-mortalité au sein des services de réanimation. Au sujet de ces dernières, le docteur Misset lors d’un colloque organisé par l’HAS déclarait que cette analyse devait être faite en équipe, pour des dossiers sélectionnés parce qu’apparaissant les plus à risque d’avoir comporté des évènements évitables.

La décision de réaliser ou non une inspection suite à un incident transfusionnel répond en partie à ces mêmes critères. Ainsi en janvier 2007, un patient est décédé des suites d’un accès pernicieux palustre provoqué par la transfusion d’un concentré de globules rouges contaminé par Plasmodium falciparum, suite à une erreur d’un médecin chargé de la sélection des donneurs. Une inspection a alors été effectuée afin de déterminer les circonstances de l’incident transfusionnel et d’apprécier l’organisation générale mise en place en matière de sécurité des collectes. Une analyse des causes racines a donc été réalisée avec les membres du service qui a mis en évidence, selon la méthode des six M, sept lacunes relatives au management, cinq aux méthodes, deux à la main d’œuvre, une au matériel et une autre au milieu.

Cette analyse, qui permet d’aller cherche « le diable qui se cache dans les détails », est également un formidable outil pédagogique qui relie la théorie à la pratique. Et au travers du rappel des quatre phases de l’apprentissage, nous montrerons comment il peut être aussi facteur de motivation.