| L’IDENTITOVIGILANCE DANS LE PROCESSUS TRANSFUSIONNEL |
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| 2008 Perpignan - Posters 06 Hémovigilance et gestion des risques | |||
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La sécurité de l’acte transfusionnel passe par la vérification de l’identité et des concordances de l’identité du patient à transfuser avec les documents présidant à la sécurité transfusionnelle. Or, l’identification d’une personne peut avoir plusieurs sources, non cohérentes entre-elles et pourtant utilisées de façon alternative dans les systèmes d’information de santé. En transfusion, les erreurs d’identification du patient peuvent avoir des conséquences parfois dramatiques : retard à la prise en charge transfusionnelle, transfusion d’un produit incompatible, immunisation fœto-maternelle et impasse transfusionnelle. Certaines peuvent entraîner le décès du patient.
Des études menées dans différents pays indiquent que les complications liées aux erreurs d’identification représentent en moyenne 10% des causes d’erreurs liées aux soins. En transfusion, ces erreurs d’identité sont présentes dans presque un tiers des incidents de la chaîne transfusionnelle et effets indésirables survenus chez des receveurs de PSL. Plusieurs étapes du processus transfusionnel sont reconnues à risque pour le patient à transfuser et sont « verrouillées » par la réglementation. Le fondement de ces erreurs peut trouver sa source dans les causes à la fois liées aux institutions, aux organisations, aux conditions et charges de travail, aux équipes, au professionnel de santé et au patient.
Malgré le manque de données sur certaines de ces questions, les clés des mesures préventives et correctives à mettre en œuvre pour gérer cette problématique de l’identité du patient dans les systèmes de santé relèvent de deux champs d’action : le champ administratif et le champ sanitaire. Si leurs objectifs premiers sont distincts, un lien très étroit les unit : la prise en charge de tout patient par des actes de soins de qualité et en toute sécurité.
Dr. M-F ANGELINI TIBERT, CRH Réunion-Mayotte, DRASS 974
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