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Nous rapportons un incident grave dont l’analyse a posteriori a permis une modification des pratiques et des organisations.

branchement à un patient X d’un CGR délivré pour un patient Y. Constat de l’erreur avant ouverture du robinet à 3 voies : aucune incidence pour le patient. Incident non signalé. Découverte fortuite par le correspondant d’hémovigilance qui prévient la direction et le chef de service, établit une chronologie des faits avec l’infirmier et l’interne prescripteur. Réunion dans le service avec médecin, cadre de soins, infirmière,  correspondants (EFS, ES), coordonnateur régional.

1. Problèmes liés aux soins : gestion par l’infirmier de 2 transfusions. Interruption pendant les vérifications pour intervenir sur un autre patient. FD désolidarisée de la 2e poche dans le réfrigérateur. Faille dans le contrôle ultime de concordance.
2. Mesures correctives organisationnelles immédiates : un infirmier pour une transfusion. Pas de sectorisation en cas de transfusion. Une seule poche par prescription donc une FD par poche.
3. Mesures correctives ultérieures : mise en place d’une check-list (circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582, 15 décembre 2003). Anonymisation de l’événement utilisé pour sensibiliser les personnels.

Mise en place d’une formation pour les personnels infirmiers, médecins, internes prescripteurs de PSL après validation par la CME de son caractère obligatoire.

Cet incident a conduit à une prise de conscience collective du risque transfusionnel. Son analyse dans une réflexion entre médecins et soignants a permis d’améliorer les pratiques transfusionnelles et au-delà de déboucher sur des modifications organisationnelles dans le service.