Résultats

pas de jour particulier, pas d’horaire caractéristique et tous les services sont concernés, du gros transfuseur à l’occasionnel. L’absence d’étiquetage du tube et les discordances d’identité sont les plus fréquentes.
Certains services ont signalés eux-mêmes (à partir de mars 08) les possibles erreurs d’identité dites « globales » (erreur de patient avec prélèvement et demande portant la même étiquette erronée).

Actions mises en place

depuis janvier 08, l’unité d’hémovigilance établit la synthèse mensuelle des annulations IHE par unité fonctionnelle. Le signalement est double : envoi systématique au cadre du service de la demande annulée par l’EFS et d’un courrier par l’unité hémovigilance du CHU (à partir de 3 anomalies avec proposition d’intervention pour repréciser les bonnes pratiques et les procédures).
La répétition ou une erreur grave sont signalés et/ou déclarés comme effet indésirable grave de la chaîne transfusionnelle.

Conclusion