P26

• Information orale et écrite du patient avant la transfusion
• Prescription nominative des PSL
• Traçabilité
• Déclaration obligatoire des incidents transfusionnels aux correspondants d’hémovigilance
• Information post transfusionnelle écrite avec le nombre et la nature des PSL transfusés
• Remise d’une ordonnance pour la recherche trois mois après la transfusion: RAI
• Tenue à jour du dossier transfusionnel

12 Années d’hémovigilance au GHSR
266 Fiches d’incident transfusionnel

Incidents immédiats	183
Incidents retardés	83

INCIDENTS IMMEDIATS

• 2 incidents de grade 4(décès du patient):

1 avec imputabilité finale exclue

1 avec imputabilité vraisemblable(embolie gazeuse récupération per-opératoire)

• 16 incidents de grade 3(menace vitale immédiate) : 13 dus à une surcharge volémique

• 155 incidents  de grade 1(absence de menace vitale ou à long terme) :

98 sont des incidents comportant de la fièvre isolée ou associée à des frissons RFNH
35 sont des manifestations allergiques de type prurit ou urticaire
3 contaminations bactériennes de PSL 1CPA,1MCP, 1CGR

• 10 incidents de grade 0 (dysfonctionnement isolé) dont 7 problèmes d’approvisionnement

• Survenue supérieure à 8 jours après la transfusion. Dépistés à l’occasion du bilan post transfusionnel

• 83 Incidents de grade 2( morbidité à long terme)

• 66  immunisations érythrocytaires

34 femmes pour 32 hommes
2 anticorps anti public phénotype rare Ko

• 17 Séroconversions ont été enregistrées
• 14 Séroconversions VHC :

7 avec imputabilité exclue ou faux positif

4 patients transfusés en métropole

3 avec imputabilité possible

• 1 Séroconversion VHB avec imputabilité vraisemblable
• 1 Séroconversion à CMV
• 1 Séroconversion VIH avec imputabilité exclue

• Risque d’erreur d’attribution  au GHSR : 1/ 13 000 CGR transfusés
• 4 Erreurs humaines au moment de l’acte transfusionnel dont 2 au Bloc opératoire
• Mortalité: 18 décès en métropole(94-05)
• Morbidité 1/275 000
• Représente le risque majeur pour un patient devant être transfusé
• Risque résiduel viral 2004 :

VHC	1/ 6 000 000
VHB	1/ 2 400 000
VIH	1/ 3 900 000

• Concentrés de Globules Rouges :

fréquence : 1 / 500 000 unités

décès : 0,1-0,25 pour 106 unités

• Concentrés de Plaquettes  :

• Sedwick and Hall BMJ 2003

Être touché par un crash aérien dans sa maison	1/250 000
Mourir dans un accident ferroviaire	1/500 000
Avoir 6 bons numéros au loto	1/2 796 763
Mourir foudroyé	1/10 000 000
Mourir du variant de la maladie de Creutzfeld-Jakob	1/10 000 000
Mourir dans un accident nucléaire	1/10 000 000