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EFFETS INDESIRABLES RECEVEURS DUS A DES DYSFONCTIONNEMENTS EN BOURGOGNE FRANCHE COMTE ENTRE 2000 ET 2007 (HORS GRADE 0) Imprimer Envoyer
2008 Perpignan - Posters 08 Hémovigilance receveur
P41
Certains EIR sont la conséquence de dysfonctionnements graves dont l’analyse permet de proposer des mesures correctives. Le champ de l’hémovigilance s’est élargi à la déclaration des incidents graves de la chaîne, que ce soient des « grades 0 » (transfusion inappropriée de PSL sans conséquence clinique ou biologique immédiate) ou des dysfonctionnements découverts avant transfusion.
Dans ce contexte, nous avons réalisé une étude rétrospective de tous les EIR avec manifestations cliniques ou biologiques déclarés entre 2000 et 2007 résultant d’erreurs.

Méthodologie

Dans notre base e-FIT, nous avons recensé pour cette période tous les EIR (hors grade 0) avec dysfonctionnement(s) ES et /ou ETS, quels que soient leur catégorie diagnostique et leur grade. Le lien de causalité entre les erreurs et les EIR a été vérifié.

Résultats

Sur un total de 2894 EIR, 14 répondent à ces critères (0,48%) avec :
10 EIR immédiats : 8 grades 1,2 grades 3,aucun grade 4
  • 7 incompatibilités immunologiques dont
6 érythrocytaires avec hémolyse (dont 2 accidents ABO)
1 plaquettaire (anti HLA) liées à divers types de dysfonctionnements  (prescription, délivrance, attribution, non respect de protocole, erreur de résultat ...)
  • 2 surcharges liées à un défaut de surveillance du malade
  • 1 allergie liée à un CPA qui aurait du être bloqué
4 EIR retardés: immunisations dues à des erreurs de prescription ou de délivrance

L’origine des erreurs concerne les ES seuls (10), l’ETS seul(2) ou les 2 types d’établissements (2). Des mesures correctives ont été mises en place. Ces observations seront comparées aux 68 grades 0, où la complication a été évitée souvent par chance !

Conclusion

La proportion d’EIR provoqués par des dysfonctionnements graves est faible (0,48% des EIR), mais ils sont toujours évitables d’où l’intérêt de l’analyse de tous les incidents graves de la chaîne à titre préventif.

LECONTE DES FLORIS M.F.*, POURCELOT L.*, le réseau d’hémovigilance BFC
*EFS Bourgogne/Franche Comté
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Mots-Clés



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