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Société Française de Vigilance et de Thérapeutique Transfusionnelle - Transfusion Sanguine et Hémovigilance

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Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle

P46 ANALYSE DE DYSFONCTIONEMENTS DE LA CHAINE PRE TRANSFUSIONNELLE Jean-Jacques VERDOT P47 QUAND L'ERREUR DE LABORATOIRE DEVIENT UN INCIDENT DE LA CHAINE TRANSFUSIONNELLE Elisabeth PELISSIER P48 A PROPOS D'UN CAS DE TRALI D'APPARITION PRECOCE ET D'EVOLUTION FULGURANTE Eric DUCHER P49 LE PRELEVEMENT RESTE LE POINT FAIBLE DU PROCESSUS DE GROUPAGE Patrick GEROME P50 INCIDENT TRANSFUSIONNEL EN REANIMATION PEDIATRIQUE AU CHRU DE MONTPELLIER Angélique PLANCHON P51 INCIDENTS DE LA CHAINE TRANSFUSIONNELLE : LES RISQUES LIES AUX EXAMENS D'IMMUNO-HEMATOLOGIE Bernard LAMY P52 ABSENCE DE RENDEMENT PLAQUETTAIRE PAR INCOMPATIBILITE ABO Anne DAMAIS-CEPITELLI P53 ROLE DU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE AGREE DANS L'EXPLORATION D'UNE SUSPICION D'IBTT Nadra OUNNOUGHENE

ANALYSE DE DYSFONCTIONEMENTS DE LA CHAINE PRE TRANSFUSIONNELLE. 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P46 L’EFS A.M réalisant tous les examens d’IHR pour l’AP-HM a défini 12 niveaux de NC: NC non bloquantes entraînant un retard à la prise en charge du patient ; NC bloquantes pouvant retarder la transfusion. 41 243 demandes ont été traitées sur ces 6 derniers mois avec 8% de NC globales. Sur les 3 460 NC observées, 13% sont bloquantes (440 demandes) représentant 1,07% de l’ensemble des prélèvements. Mise à jour le Mardi, 12 Mai 2009 13:46 Lire la suite...   QUAND L’ERREUR DE LABORATOIRE DEVIENT UN INCIDENT DE LA CHAINE TRANSFUSIONNELLE 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P47 Les erreurs de laboratoire ne rentrent à priori pas dans le champ d’application de la  décision du 7 mai 2007. Cependant, lorsqu’elles génèrent  un retard à la transfusion, elles ont un retentissement sur la chaîne transfusionnelle qui peut être grave et mérite donc d’être déclarées. Lire la suite...   A PROPOS D’UN CAS DE TRALI D’APPARITION PRECOCE ET D’EVOLUTION FULGURANTE 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P48 Le 16/08/2007 : chirurgie cardiaque chez une patiente de 60 ans. Transfusion per opératoire (CGR, plasma et plaquettes) sans effet indésirable receveur. Evolution favorable en réanimation. Lire la suite...   LE PRELEVEMENT RESTE LE POINT FAIBLE DU PROCESSUS DE GROUPAGE. 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P49 La veille d’une endoscopie bronchique pour hémoptysies, la carte de GS du patient n’est pas trouvée dans son dossier. Les IDE sont persuadés que le patient a été groupé, mais le patient est prélevé : il est O positif. Mise à jour le Mardi, 12 Mai 2009 13:56 Lire la suite...   INCIDENT TRANSFUSIONNEL EN REANIMATION PEDIATRIQUE AU CHRU DE MONTPELLIER 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P50 Au cours de l'année 2007 le CHRU de Montpellier a déclaré 74 EIR pour un total de 31 679 PSL utilisés soit 0,2%. L'EIR décrit ci-dessous a fait l'objet d'une déclaration de grade 0 et d'une FIG de la chaîne Transfusionnelle, il met en évidence un dysfonctionnement ayant entraîné la transfusion de PSL inappropriés au patient. Lire la suite...   INCIDENTS DE LA CHAINE TRANSFUSIONNELLE : LES RISQUES LIES AUX EXAMENS D’IMMUNO-HEMATOLOGIE 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P51 Le laboratoire d’immuno-hématologie de l’EFS BFC site d’Auxerre     réalise les examens IHE du centre hospitalier d’Auxerre. Devant la persistance d’anomalies régulières associées au prélèvement, il a été décidé d’en établir la fréquence précise en 2007 selon les anomalies observées soit 800 sur 22018 analyses = 3,63%. Les résultats sont les suivants : Mise à jour le Jeudi, 07 Mai 2009 06:16 Lire la suite...   ABSENCE DE RENDEMENT PLAQUETTAIRE PAR INCOMPATIBILITE ABO 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P52 M. C., 66 ans, de groupe O, est régulièrement transfusé en CGR et en plaquettes, dans le cadre d’une myélodysplasie, depuis début 2007 . Il reçoit de janvier à mai 3 CPA O et 2 CPA A. Mise à jour le Mercredi, 13 Mai 2009 09:21 Lire la suite...   ROLE DU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE AGREE DANS L’EXPLORATION D’UNE SUSPICION D’INFECTION BACTERIENNE TRANSMISE PAR TRANSFUSION (IBTT) 2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle P53 La conduite à tenir en cas de suspicion d’IBTT est règlementée depuis la circulaire du 10/10/1995 incrémentée par celle du  15/12/2003. Cette dernière version limite les analyses bactériologiques des PSL à des laboratoires volontaires, agréés par les DRASS, répondant à un cahier des charges précis et à une validation des techniques de culture sur chaque type de PSL (CGR, de plaquettes et plasma). Mise à jour le Mardi, 12 Mai 2009 13:39 Lire la suite...

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