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ANALYSE DE DYSFONCTIONEMENTS DE LA CHAINE PRE TRANSFUSIONNELLE. Imprimer Envoyer
2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle
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L’EFS A.M réalisant tous les examens d’IHR pour l’AP-HM a défini 12 niveaux de NC: NC non bloquantes entraînant un retard à la prise en charge du patient ; NC bloquantes pouvant retarder la transfusion.
41 243 demandes ont été traitées sur ces 6 derniers mois avec 8% de NC globales. Sur les 3 460 NC observées, 13% sont bloquantes (440 demandes) représentant 1,07% de l’ensemble des prélèvements.
La part relative des NC n’est pas uniforme d’un mois sur l’autre et varie également selon le site. En tenant compte du nombre total de demandes par site, on constate que tous ont un taux proche de NC (0,97 à 1,30%), exception faite de l’Hôpital Timone Enfants, significativement plus bas (0,65%).
Sur ces 6 derniers mois, la NC la plus fréquente (60 %) est liée à 2 prélèvements reçus simultanément avec absence ou égalité d’identification du préleveur et/ou absence de mention horaires différents (AM3).
L’identification du patient sur la prescription (ou sur le spécimen) absente, incomplète, illisible ou en double étiquetage (AM1) et la discordance d’identité entre tube et prescription ou tube absent/vide/non adapté (AM2) représentent 13% et 14% des cas.
Dans 6% des cas, il y a absence du nom et de signature du prescripteur de PSL ou une signature illisible sans nom (AM4). Enfin, la discordance de résultats entre 2 déterminations ou avec un historique préexistant (AM11) est observée dans 7% des cas (1 cas par mois et par ES).

Le but de cette étude désormais entrée en routine est triple :
  • Etablir des indicateurs afin de dégager des actions d’amélioration
  • Pouvoir réaliser certaines actions ciblées auprès des cadres de santé, des IDE et médecins prescripteurs
  • Evaluer à distance la performance des actions entreprises.

M. Moya, J.J VERDOT, N. Artero, L. Basset, B. Lassale.
Hémovigilance et Gestion des Risques- A.P. Hôpitaux de Marseille
Mise à jour le Mardi, 12 Mai 2009 13:46
 
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