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QUAND L’ERREUR DE LABORATOIRE DEVIENT UN INCIDENT DE LA CHAINE TRANSFUSIONNELLE Imprimer Envoyer
2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle
P47
Les erreurs de laboratoire ne rentrent à priori pas dans le champ d’application de la  décision du 7 mai 2007. Cependant, lorsqu’elles génèrent  un retard à la transfusion, elles ont un retentissement sur la chaîne transfusionnelle qui peut être grave et mérite donc d’être déclarées.
Deux cas récents illustrent ces faits:
  1. Une nuit, une prescription venant d’une clinique est adressée au site transfusionnel accompagnée d’un document de groupage établi le jour même par le laboratoire de cette clinique. La mention des résultats du phénotype Rhésus et Kell sont discordantes pour les deux déterminations : c+KEL-/c-KEL+. La non-conformité est immédiatement signalée et une nouvelle carte avec un phénotype concordant est faxée pour permettre la délivrance.
  2. Une délivrance de PSL Rhésus D+ est effectuée pour un patient  avec  des documents de groupages conformes. Le malade conscient refuse la transfusion car il se sait Rhésus négatif. Une nouvelle prescription est adressée immédiatement au site transfusionnel accompagnée d’un nouveau document de groupage D négatif….
Ces dysfonctionnements posent plusieurs questions:
  • l’EFS peut-il accepter de délivrer avec un document dont la réédition après correction est inquiétante pour la sécurité transfusionnelle ?
  • Cette inquiétude ne transforme-t-elle pas cette non conformité en incident grave ?
  • Faut-il le déclarer ?
Autant de questions qui alimentent  le débat sur ce que sont les incidents graves de la chaine transfusionnelle et montrent la difficulté d’identifier les incidents à déclarer.

E. Pelissier, A.Beyloune,L.Houndo, C.Fretz,  P.Bierling, EFS Ile de France
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