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LE PRELEVEMENT RESTE LE POINT FAIBLE DU PROCESSUS DE GROUPAGE. Imprimer Envoyer
2008 Perpignan - Posters 09 Incidents de la chaîne transfusionnelle
P49
La veille d’une endoscopie bronchique pour hémoptysies, la carte de GS du patient n’est pas trouvée dans son dossier. Les IDE sont persuadés que le patient a été groupé, mais le patient est prélevé : il est O positif. Deux jours plus tard, un IDE contacte le laboratoire, certain d’avoir prélevé le patient à son entrée. Les résultats des GS effectués depuis cette date sont extraits du système d’information du laboratoire. Un résultat O positif avait été associé le jour dit à une patiente du même service. Les prescriptions identifiées au nom de cette patiente correspondaient à 2 prélèvements effectués le même jour à des heures différentes par 2 IDE différents. Le contrôle d’identification des tubes n’avait pas montré d’anomalies. Les 2 patients ont été prélevés, l’homme est O positif, la femme A positif. L’enquête montrera que l’homme a bien été prélevé à son entrée par une des IDE, que celle-ci a rempli les 2 tubes lors d’une seule ponction, qu’elle a identifié les échantillons et les demandes en dehors de la chambre du malade à l’aide d’étiquettes présentes dans le dossier du patient mais non relues, que le patient était conscient et interrogeable, que l’heure du 2ème prélèvement a été modifiée sur la demande qui a été signée par une IDE n’ayant jamais participé au circuit.

Conclusion

Tous les IDE du département concerné ont été formés, en dehors de l’urgence, il a été recommandé de séparer de 24 heures les déterminations et le CSTH a validé la vérification du GS du receveur avant toute délivrance, urgence vitale exclue.
Par ailleurs, le biologiste étant responsable du prélèvement, il faut l’encourager à respecter les règles d’archivage, à informatiser son laboratoire d’IH et à conserver les échantillons au moins 7 jours après GS pour faciliter les enquêtes.

Patrick Gérôme, Emilie Peyron, Laurent Chanoine, Natacha Gourinovtich.
Laboratoire de biologie, HIA Desgenettes, 108, bd Pinel, 69275 Lyon cedex 03.
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Mise à jour le Mardi, 12 Mai 2009 13:56
 
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