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Au cours de l'année 2007 le CHRU de Montpellier a déclaré 74 EIR pour un total de 31 679 PSL utilisés soit 0,2%.
L'EIR décrit ci-dessous a fait l'objet d'une déclaration de grade 0 et d'une FIG de la chaîne Transfusionnelle, il met en évidence un dysfonctionnement ayant entraîné la transfusion de PSL inappropriés au patient.
En janvier 2008 deux enfants hospitalisés en réanimation pédiatrique ont eu besoin d'une transfusion de CGR.
L'enfant Y étant du groupe B+ phénotype D+ C+ E- c- e- K- et l'enfant X étant du groupe O+ phénotype D+ C- E- c+ e- K-.
Lorsque le premier CGR arrive, O+ destiné à l'enfant Y, le personnel soignant ne procède pas au contrôle d'identité et transfuse le CGR à l'enfant X, après avoir effectué un contrôle ultime au lit du malade compatible. Au cours de l'acte le personnel prend connaissance de son erreur, arrête la transfusion immédiatement et  prévient le médecin responsable ainsi que le correspondant de  l'Hémovigilance.
Dès le lendemain l'USTH intervient dans le service, rencontre le cadre de santé et la personne responsable de l'erreur. Très rapidement organisation d'une formation dans l'unité de soins ainsi qu'une évaluation des connaissances par un questionnaire dans un premier temps. Par la suite, l'analyse des réponses  a mis en évidence la présence de quelques points faibles qui ont nécessité une nouvelle intervention auprès des IDE et PDE du service.
Depuis ces formations le service ne présente plus de problème et s'est amélioré notamment sur la traçabilité des PSL.