P56
La plupart des systèmes de gestion informatisée de la délivrance des PSL dans les dépôts de sang sont connectés directement avec le service des entrées de l’hôpital avec transfert direct de l’identité du patient vers le dépôt. La première étape de la délivrance d’un PSL consiste à rechercher l’existence d’un dossier patient sur l’informatique qui affiche ce dossier ou en l’absence d’un dossier correspondant exactement à la requête, propose des dossiers à l’identité proche.

Si le patient n’est pas connu (identité pas encore transférée depuis l’entrée), le technicien crée un nouveau dossier en entrant les coordonnées du nouveau patient et pour l’enregistrer, il clique sur la touche « ajouter ». Et c’est là que se situait le risque initial car l’écran laissait deux possibilités : « ajouter » ou « modifier ». Lorsque la personne chargée de la délivrance a peu d’expérience (personnel de nuit, rotations de personnel fréquentes…) il peut y avoir confusion et c’est ce qui s’est produit dans notre établissement.

L’action « modifier » a alors pour conséquence de modifier les éléments d’identification du patient situé en regard du curseur au niveau des identités approchées proposées au départ mais il garde ses données transfusionnelles. L’anomalie risque de n’être détectée que plus tardivement.

Devant cette difficulté, le développeur du logiciel a modifié ses écrans, en rendant impossible cette confusion. Dans la période nécessaire à ces modifications, un retour à la distribution manuelle a été préconisé dans les périodes d’absence du responsable technique du dépôt et une recherche a été conduite pour rechercher tous les dossiers ayant bénéficié d’une rentrée manuelle de l’identité pour confronter les données du dossier informatisé et du dossier manuel du patient afin de les valider.

A.GUINCHARD*, A.GUINCHARD*, B.LAMY**