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L’analyse, par l’Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance du CHU de Bordeaux, d’un événement indésirable potentiellement grave, révèle les étapes de vulnérabilité du processus transfusionnel dont le transport et la réception des PSL. Sécuriser le transport interne des PSL s’impose comme une priorité dans la gestion de cet incident.

Une réflexion menée avec la Direction des Soins Infirmiers du site concerné, permet, grâce à un projet de réorganisation de l’acheminement des échantillons biologiques, de dégager, un agent dédié au transport des PSL

Une formation des 6 agents composant l’équipe est organisée. Elle débute par une séance de 1h30 avec un apport théorique sur le protocole de bonne pratique de transport interne des PSL au sein de l’établissement, la nature des produits, leur mode de conservation, les niveaux d’urgence, les contrôles à l’enlèvement et à la réception, et sur le signalement des dysfonctionnements. Un questionnaire d’évaluation est ensuite distribué à chacun des agents et un réajustement individuel est effectué. Lors de leur première journée d’activité les coursiers sont accompagnés par l’infirmière de l’équipe opérationnelle des Vigilances Sanitaires. Une plaquette plastifiée remise à chacun leur sert d’aide mémoire dans leur poche.

Une instruction sur la nouvelle organisation du transport des PSL est présentée aux cadres de santé et diffusée aux professionnels. Les techniciens de l’antenne EFS sont également informés de ces nouvelles modalités.

La collaboration entre l’IDE des vigilances Sanitaires, l’équipe dédiée au transport des PSL et les professionnels de l’antenne EFS permet le suivi des anomalies et leur gestion rapide.

Une évaluation de la mise en place de cette nouvelle organisation sera réalisée par un audit au bout de 4 mois.