Enquête multicentrique auprès des 85 ES de la région ayant eu une activité transfusionnelle en 2006. Le taux de réponse est de 81,25 %.
Plus de la moitié des correspondants d’hémovigilance ont connaissance d’incidents de la chaîne transfusionnelle survenus durant l’année étudiée ; plus d’un quart pensent que tous ces incidents font l’objet d’un signalement et près d’un tiers qu’une analyse et prise de mesures correctrices et préventives s’en sont suivies.
Les domaines de survenue de ces incidents sont, par ordre décroissant : l’identitovigilance, le transport, les dépôts et la prescription, le dossier transfusionnel ; les causes leur semblent presqu’autant organisationnelles qu’individuelles.
Au décours de cette enquête, 17 ES publics, privés et PSPH ont été sélectionnés (critères : évaluation chiffrée de leurs incidents et accord de participation) ; ils représentent 46,9% de la consommation régionale de PSL de l’année étudiée.
223 évènements ont été étudiés par des binômes correspondant d’hémovigilance - CRH (sur la base de la grille réglementaire déclarative d’incident grave de la chaîne transfusionnelle) induisant potentiellement 40 Fiches d’Incidents Graves, dans trois quart des cas sur leur gravité. L’analyse confirme le même ordre décroissant de domaine de survenue de ces incidents et la prédominance très nette de l’identitovigilance. Par contre les causes sont essentiellement individuelles, moins souvent organisationnelles et parfois matérielles.
Ce travail confirme la priorité à donner aux mesures correctives et préventives en identitovigilance ; il a permis une meilleure approche de l’utilisation de la FIG par les correspondants d’hémovigilance des établissements de santé.