Nombreuses fiches d’évènements indésirables en 2009 relatant des dysfonctionnements lors des prélèvements sanguins pour groupage et RAI:

• Absence d’étiquetage des tubes et/ou des bons d’examens
• Erreur d’identité- Non respect des procédures
• …

Après un recensement des cas de TRALI répertoriés ces dernières années à l’EFS Normandie, nous présenterons les mesures mises en œuvre dans le cadre de sa prévention en application des directives nationales.

L'analyse d'un évènement indésirable ne nous a pas été enseignée, et sa logique n'est pas intuitive. La certification V2010 (critère 28a) impose aux équipes institutionnelles (consommatrices de PSL) la tenue de RMM selon une méthodologie validée par la HAS. Le projet a été de concevoir un outil informatique pour faciliter la mise en œuvre de la méthode ALARM.

Introduction

La mise en place d’une procédure de suivi des non conformités des FD a permis de sensibiliser les acteurs à l’importance de la qualité du remplissage de ce document.

En l’absence d’outil informatique le suivi et la pérennité de cette action d’amélioration n’étaient pas mesurables.