Introduction

La décision du 06 novembre 2006 (JO du 10 novembre 2006) définissant les principes de bonnes pratiques transfusionnelles précise que l’ordonnance nominative de PSL peut être accompagnée d’informations cliniques et biologiques utiles.

Au CH de Châlons, le personnel du dépôt a accès au serveur de résultats biologiques de l’hôpital lui permettant de vérifier la concordance entre les données de l’ordonnance et celles du serveur.

Toute discordance fait l’objet d’une concertation entre le depôt et le service de soins comme cela a été pour le cas que nous rapportons.

Nous rapportons un incident de la chaîne transfusionnelle dont l’analyse a mis en évidence un défaut d’identitovigilance dans le cadre d’une urgence vitale.

Cela a permis de préciser la nécessité d’identification des échantillons dans la procédure de transfusion de PSL en préhospitalier.

Il s’agit d’exposer la chronologie des événements, de préciser les situations à risque et d’exposer les verrous de la chaîne transfusionnelle devenus inopérants parce qu’incorrectement réalisés qui ont abouti à un accident ABO aux conséquences dramatiques.

Le primum movens est l’inversion de 2 CGR (un O+ réservé à la transfusion iso-groupe et un A+) en salle de soins lors de la gestion simultanée par la même infirmière de 2 actes transfusionnels pour 2 patients hospitalisés dans 2 chambres différentes.

Au début, l’histoire est banale : une demande de 2 unités de PFC et un transport des produits dans l’UF.

Tout semble se dérouler normalement et pourtant les PFC seront transfusés à un patient pour lequel ils ne sont pas destinés.

L’analyse des « causes-racines » de cet incident a consisté dans un premier temps en une collecte des données suivie d’une étude du contexte. Elle a été menée conjointement par l’équipe d’encadrement, le soignant, le service des transports, l’EFS, la Cellule d’Hémovigilance.

Le 28 avril 2009 à 08h05, un incident grade 0 est constaté et déclaré par un service de soins intensifs.

Un CGR de groupe A+ a été posé par l’IDE à un patient de groupe B+ en CIVD, polytraumatisé, polytransfusé.

La transfusion est immédiatement arrêtée par l’Interne alerté par la couleur inattendue de la tubulure par rapport à sa prescription.

Il  n’y a eu aucune conséquence clinique ni biologique pour le patient.

Les incidents de grade zéro sont rares dans un service qui transfuse environ 100 PSL par an ; un seul cas  a été retrouvé en 2007. Il nous est apparu important en 2008 de faire une analyse de la pratique pour rendre les gestes des professionnels plus surs, dépister ces incidents et éviter des situations plus graves.