1

Poser l'indication de la transfusion de PSL

1a. En situation d'urgence vitale immédiate (UVI) ou d'urgence vitale (UV)

Méd

. Etat clinique du patient

. Dossier médical (dont antécédents du patient)

. Type d'acte opératoire envisagé (en chirurgie programmée)

. Données biologiques

. Recommandations disponibles

. Evaluation bénéfice-risque

Défaut d'appréciation du besoin transfusionnel (par défaut ou par excès)

Transfusion abusive

. Mauvaise appréciation de la clinique et/ou du dossier médical

. Non disponibilité du dossier médical en situation d'urgence

. Défaut de seniorisation

. Matériel de proximité non disponible

. Résultat biologique erroné issu d'un matériel délocalisé mal utilisé

. Absence ou retard de prise en compte du bilan biologique

. Défaut d'exploitation du bilan biologique

. Défaut de compréhension d'un bilan transmis par téléphone

. Mauvaise prise en compte des délais de disponibilité des PSL

. Absence d'anticipation devant des antécédents d'immunisation

1. Actions de prévention

. Check liste

. Protocoles issus des sociétés savantes

. Diffusion et utilisation des recommandations de pratique clinique (Afssaps, HAS, etc.)

. Hemocue* (en bloc opératoire et salle de réveil)

2. Détection avant incident (récupération)

. Collégialité de la décision (hors situation d'urgence)

3. Détection après incident (atténuation)

. Signes cliniques bénins (rougeur, chaleur, céphalées)

. OAP

. Critères biologiques (Hb, plaquettes)

Retard transfusionnel

1. Actions de prévention

. Consultation du bilan sur informatique

. Vérification de l'identité, date et heure du bilan

. Bien connaître le fonctionnement du dépôt ou du site ETS

. Anticiper la prescription et la commande de PSL

. Conduite à tenir en cas de RAI positive (connue du service de délivrance des PSL en collaboration avec le médecin clinicien en situation d'urgence)

. Bon usage de l'Hemocue* (en bloc opératoire et salle de réveil)

2. Détection avant incident (récupération)

. Collégialité de la décision

3. Détection après incident (atténuation)

. Anémie sévère ou collapsus

Défaut d'utilisation des recommandations de pratiques transfusionnelles

. Transfusion inappropriée quantitativement et/ou qualitativement

. Risque juridique en cas de plainte

. Recommandations non connues ou connues mais non ou mal utilisées

. Non connaissance de protocoles particuliers

1. Actions de prévention

. Transmission intersites de protocoles particuliers (réduction des défauts de communication)

. Accessibilité de l'information (au dossier transfusionnel informatisé s'il existe)

2. Détection avant incident (récupération)

. Blocage de la délivrance par l'ETS (plasma et plaquettes)

. Vérification de l'existence dans le dossier transfusionnel de protocoles définis par le médecin prescripteur

3. Détection après incident (atténuation)

. Pour les CGR, à l'occasion d'un audit clinique, d'une complication, voire d'une procédure juridique

Défaut ou absence d'évaluation de type bénéfice-risque

Risque juridique en cas de plainte

. Défaut d'évaluation

. Défaut de sensibilisation des médecins

1. Actions de prévention

. Formation à cette obligation

. Audits de tenue de dossiers médicaux

2. Détection avant incident (récupération)

. Rappel de l'obligation (dans le cadre d'un dossier informatisé)

3. Détection après incident (atténuation)

. Constat de protocole non appliqué

. Dossier médical incomplet

Défaut de traçabilité de l'évaluation bénéfice-risque

. Oubli

. Situation clinique imposant la transfusion

. Charge de travail

1b. De façon anticipée (prescription prévisionnelle, essentiellement en consultation d'anesthésie préopératoire, voire en transfusion ambulatoire)

NB : Sous réserve d'autorisation de cette pratique par l'ETS ou le dépôt de sang

Prescription prévisionnelle de bilan biologique et/ou de PSL non adéquate (par excès ou par défaut)

. Transformation d'une urgence relative en urgence vitale immédiate

. Retard transfusionnel

. Eventuel gaspillage par non utilisation de PSL délivrées par l'ETS ou un dépôt de sang

. Perte d'information favorisée par une activité multi-site, un fonctionnement des anesthésistes en pool (découplage entre activité de consultation et de prise en charge en bloc opératoire) et une absence d'informatisation du dossier patient

. Absence d'ouverture de dossier (pré) transfusionnel en CS d'anesthésie

. Non transmission du dossier transfusionnel

1. Actions de prévention

. Protocole organisant la délégation de l'acte entre médecins prescripteurs et transfuseurs

. Dossier informatisé

2. Détection avant incident (récupération)

. Vérification du dossier transfusionnel en consultation d'anesthésie ou lors de la planification d'une transfusion ambulatoire (contenant résultats biologiques et double de l'ordonnance)

3. Détection après incident (atténuation)

. Nécessité d'une nouvelle prescription d'examens et/ou de PSL

Perte de la prescription

. Prescription en urgence (en bloc opératoire)

. Retard transfusionnel et/ou CGR délivrés non phénotypés compatibles (risque d'allo immunisation)

1. Actions de prévention

. Dossier informatisé

(tout en disposant des résultats papier)

2. Détection avant incident (récupération)

. Vérification du dossier transfusionnel en consultation d'anesthésie ou lors de la planification d'une transfusion ambulatoire (contenant résultats biologiques et double de l'ordonnance)

3. Détection après incident (atténuation)

. Nécessité d'une nouvelle prescription d'examens et/ou de PSL

2

Informer oralement le patient (si son état le permet) ou la personne de confiance qu'il a désignée ou son représentant légal au cours d'un entretien sur l'éventualité de la transfusion

. Lui remettre et lui expliquer la lettre d'information

. Obtenir le consentement

. Arrêts de la Cour de cassation du 25/02/97

. Arrêt du Conseil d'Etat du 05/01/00

. Décret n° 2002-637 du 29/04/02

. Circulaires des 09/04/98, 15/12/03 et 11/01/06

. CDM : Art. 35, 36 & 42 du (décret n°2005-481 du 17/02/05)

. CSP : Art R4127-1 à 112 du 14/12/06

Méd

. Procédure

. Argumentaire (bien fondé, risques)

. Lettre

d'information (Circulaire du 09/04/98)

. Modalités de la traçabilité (dossier du patient, courrier au médecin référent)

Défaut d'information du patient (hors dérogations)

Risque juridique en cas de plainte

. Oubli (notamment en pratique multi disciplinaire ou après une transfusion pratiquée en urgence)

. Manque de temps

1. Actions de prévention

. Rappel de cette obligation (CME, CSTH, direction des affaires juridique)

. Formation à cette obligation

. Dossier informatisé

. Audits de tenue de dossiers médicaux

2. Détection avant incident (récupération)

. Check liste

3. Détection après incident (atténuation)

. Audit de tenue de dossiers médicaux

. Plainte

Absence de traçabilité au sein du dossier (qu'il y ait ou non refus de transfusion)

Refus de la transfusion

. Retard à la transfusion

. Risque vital

. Valeurs religieuses

. Peur de la transfusion

. Patient non communiquant

1. Actions de prévention

. Proposition d'une alternative à la transfusion (EPO, fer...)

. Systématiser la traçabilité de la personne de confiance (pour aide de l'équipe médicale en cas de besoin)

. Application de la réglementation en vigueur

2. Détection avant incident (récupération)

. Ecoute du patient et/ou de son entourage par l'équipe soignante

. Tracer le contexte et le refus

3. Détection après incident (atténuation)

. Transfusion en contexte de risque vital (avec rapport circonstancié du médecin)

3

Prescrire le bilan biologique en vue de la transfusion (bilan immuno hématologique)

. Circulaire du 15/12/03, (dont fiche 1)

. Arrêtés du 26/11/99 et 26/04/02 (GBEA)

Méd

SageF

. Prescription médicale (document type)

. Si besoin, fiche médicale de suivi

Absence de prescription médicale écrite

. Retard à la réalisation des examens (notamment en cas de prescription orale)

. Retard transfusionnel éventuel

. Oubli de prescription

. Non respect du protocole existant

. Non identification d'une situation potentiellement à risque transfusionnelle

1. Actions de prévention

. Consultation du dossier transfusionnel (papier ou informatique) d'un patient connu

. A défaut, appel systématique de l'ETS ou du dépôt par le médecin pour connaitre l'état du bilan (avec adaptation de la prescription en conséquence)

2. Détection avant incident (récupération)

. Réactivité de l'IDE, du dépôt ou de l'ETS

3. Détection après incident (atténuation)

. Absence de bilan biologique pour une demande de PSL (délivrance en situation d'urgence vitale)

Défaut d'anticipation du bilan biologique (par ex : bilan sans RAI valide)

. Retard transfusionnel

. Oubli

. Non consultation de dossier transfusionnel

1. Actions de prévention

. Consultation du dossier transfusionnel (papier ou informatique) d'un patient connu

. A défaut, appel systématique de l'ETS ou du dépôt par le médecin pour connaitre l'état du bilan (avec adaptation de la prescription en conséquence)

2. Détection avant incident (récupération)

. Nouveau bilan effectué en urgence

3. Détection après incident (atténuation)

. Déclaration d'un pré grade 0 (révélant ici un défaut d'organisation)

. Prescription d'examens biologiques incomplète par absence ou erreur d'identité du patient (cf. note n°11)

Arrêt immédiat du processus (demande d'une nouvelle prescription conforme)

. Oubli

. Inversion entre deux patients (avec ou sans homonymie)

. Non respect du protocole existant

. Usurpation d'identité

1. Actions de prévention

. Suivi des indicateurs de non conformité par unité de soins

. Information ciblée en conséquence

. Audit des prescriptions

. Identification systématique des interlocuteurs ES (unité de soins), ETS ou dépôt de sang

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle de conformité à l'arrivée au laboratoire

. Appel de l'ETS ou du dépôt vers l'unité de soins (en s'assurant du bon interlocuteur)

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident transfusionnel (cumul de défaillances successives)

. Prescription d'examens biologiques incomplète par défaut d'identité de l'ES, du service, du prescripteur (nom et signature)

. par absence de date et heure de prescription

Arrêt temporaire du processus en attente d'une levée téléphonique (si existence d'un numéro de téléphone direct)

. Oubli de tamponnage précisant ES et service de soins

. Document inapproprié à la prescription

1. Actions de prévention

. Suivi des indicateurs de non conformité par unité de soins

. Information ciblée en conséquence

. Audit des prescriptions

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle de conformité à l'arrivée au laboratoire

. Appel de l'ETS ou du dépôt vers l'unité de soins (en s'assurant du bon interlocuteur)

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident transfusionnel (cumul de défaillances successives)

. Prescription d'examens biologiques incomplète par défaut sur le contexte transfusionnel (pathologie et antécédents)

Non bloquant (gène ultérieure possible pour l'interprétation des résultats)

. Oubli

. Charge de travail

. Document inapproprié à la prescription

1. Actions de prévention

. Suivi des indicateurs de non conformité par unité de soins

. Information ciblée en conséquence

. Audit des prescriptions

2. Détection avant incident (récupération)

. Appel de l'ETS vers l'unité de soins (en s'assurant du bon interlocuteur)

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

4

Réaliser le prélèvement biologique destiné au bilan immuno-hématologique

. Arrêtés des 26/11/99 et 26.04/02 (GBEA)

. Circulaires du 15/01/92 et 15/12/03 (dont fiche 1)

IDE

SageF

Méd

. Procédure adaptée d'identification du patient

. Fiche de prélèvement

. Matériel de prélèvement

. Procédure d'identification du prélèvement

. Etiquettes de prélèvement

Défaut de contrôle d'identité

Risque d'erreur ABO

Non respect de la procédure d'identification du patient à l'une des étapes de son parcours (bureau des entrées, arrivée en urgence en l'absence de personnel dédié du bureau des entrées)

1. Actions de prévention

. Analyse des évènements indésirables par la cellule HV/GDR (avec diffusion des résultats lors d'actions de formation)

. Adapter la procédure générale d'identification au contexte d'urgence (poster, check-list, etc.)

2. Détection avant incident (récupération)

. Appel de l'ETS pour problème avec l'historique du patient (s'il existe dans la base)

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident (Grade 0) ou accident transfusionnel

Identification du patient erronée (erreur d'étiquette ou de retranscription manuscrite)

Identification du patient incomplète (manque le nom de jeune fille, un des prénoms, date de naissance, etc.)

. Erreur bloquante (levée seulement après documentation complémentaire)

. Sinon création d'un nouveau dossier patient dans la base transfusionnelle

. Identification du patient mal effectuée lors de l'accueil administratif

1. Actions de prévention

. Protocole ES/ETS pour l'actualisation des données d'identitovigilance

2. Détection avant incident (récupération)

. Appel de l'ETS pour problème avec l'historique du patient (s'il existe dans la base de données)

3. Détection après incident (atténuation)

. Modification de l'identité du patient au sein du dossier administratif ETS ou ES (uniquement par personne habilitée)

Défaut d'identification des tubes (absence d'étiquette sur les tubes)

. Risque d''erreur ABO

. Méconnaissance d'un anticorps irrégulier (RAI positive)

. Etiquetage anticipé des tubes avant prélèvement (non respect de la procédure) associé à une absence de vérification d'identité avant prélèvement

1. Actions de prévention

. Enseignement et rappel des exigences de la réglementation en cours (GBEA) et à venir

2. Détection avant incident (récupération)

. Appel de l'ETS pour problème avec l'historique du patient (s'il existe dans la base de données)

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

Erreur de prélèvement (prélèvement erroné d'un autre patient)

. Risque d''erreur ABO

. Demande inappropriée de RAI

. Défaut de tenue à jour du tableau d'occupation des lits dans la salle de soins

. Absence de vérification d'identité avant le prélèvement

1. Actions de prévention

. Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Vérification d'identité avant tout prélèvement

3. Détection après incident (atténuation)

. Arrêt par le laboratoire en cas d'historique disponible

. Arrêt lors des contrôles ultimes avant transfusion en cas contraire

Non respect de la règle des 2 prélèvements indépendants effectués à 2 temps différents par 2 préleveurs distincts si possible

Retard transfusionnel possible

. Contournement de procédure favorisé par des conditions de travail dégradées

1. Actions de prévention

. Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Blocage de la délivrance par le dépôt ou l'ETS (prise en compte d'une seule détermination)

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

Prélèvement inadapté (choix des tubes erroné, contenu insuffisant)

. Retard à la réalisation des examens biologiques

. Retard transfusionnel éventuel

. Défaut de formation

. Etat veineux difficile

1. Actions de prévention

. Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Demande de nouveaux prélèvements par LABM

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

Défaut d'information administrative (heure du prélèvement, voire identification du préleveur)-

. Retard à la réalisation des examens biologiques

. Retard transfusionnel éventuel

VOIR

1. Actions de prévention

. Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Non-conformité non bloquante signalée par l'ETS à l'ES

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

Falsification relative à la date et heure des prélèvements effectués

. Mauvaise identification possible du patient

. Risque d'accident transfusionnel par incompatibilité ABO

. IDE seule en unité de soins et/ou réticence à l'exécution de 2 prélèvements successifs distincts dans un intervalle de temps court

. Incompréhension de l'enjeu d'identitovigilance

1. Actions de prévention

. Action de formation des personnels (en identito vigilance)

. Sécurisation des modalités de création de prescription et prélèvement (à venir)

2. Détection avant incident (récupération)

. Blocage du laboratoire en cas d'historique discordant pour le GS ABO

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

5

Transférer les prélèvements biologiques et documents associés vers le laboratoire de réalisation des examens d'immuno-hématologie (ETS, dépôt attributeur en ES, laboratoire polyvalent d'un ES ou LABM externalisé hors ES)

. Arrêté 26/11/99 (GBEA)

. Circulaire du 15/12/03

IDE,

SageF

AS, Cours.

. Prélèvement(s)

. Prescription d'examens (bon de commande)

. Voire la fiche médicale de suivi

. Contenant adapté au mode de transport (pneumatique, valise, etc.)

Absence ou retard de transmission des tubes et/ou prescriptions (en circuit interne avec laboratoire, dépôt attributeur ou ETS au sein de l'ES)

. Retard à la réalisation des examens biologiques

. Retard transfusionnel éventuel

. Défaut d'organisation entre services

. Défaillance logistique (coursier, horaires, etc.)

. Défaillance matérielle (pneumatique)

. Oubli

1. Actions de prévention

. Mise en place d'une procédure de transport conforme aux bonnes pratiques

. Formations des personnels concernés (dont les nouveaux entrants)

. Convention précise en cas de délégation de recours à prestataire externe (avec suivi périodique organisé des non conformités et réactivité adaptée)

2. Détection avant incident (récupération)

. Attente des résultats biologiques pour délivrer les PSL

3. Détection après incident (atténuation)

. Commande de PSL non honorée

Absence ou retard de transmission des tubes et/ou prescriptions (en externalisation de la biologie immuno-hématologique)

. Retard à la réalisation des examens biologiques

. Retard transfusionnel éventuel

. En cas de RAI positive, nécessité d'un nouveau prélèvement pour la compatibilisation des CGR en ETS

. Circuit complexe

. Multiplicité des intervenants

. Recours à prestataire externe

Défaut d'emballage et/ou de contenant

Risque d'AES pour le personnel assurant le transport

. Non respect de la procédure

1. Actions de prévention

. Idem

2. Détection avant incident (récupération) ?

3. Détection après incident (atténuation)

. Notification via le laboratoire

. AES (déclaration en médecine du travail)

6

Prescrire les PSL (homologues ou autologues)

. Circulaire du 15/12/03, (fiche 2)

. BP de distribution des PSL

. Arrêté du 03/12/91

Méd

. Ordonnance pour prescription (pré-imprimé si possible)

. Documents de groupage sanguin receveur valides

. RAI valide

. Voire la fiche médicale de suivi

Absence de prescription écrite

. Absence de délivrance de PSL

. Absence de transfusion programmée

. Nouvelle prescription (en urgence vitale)

. Aggravation de l'état du patient depuis la dernière évaluation. Défaut d'anticipation (cf. étape 1)

. Perte ou oubli de la prescription anticipée (cf. étape 1 selon le protocole de l'ES)

1. Actions de prévention

. Formation initiale des médecins

. Rappel des obligations de chacun des acteurs de l'acte transfusionnel (via CME, CSTH, DSI, direction des affaires juridique)

. Rédaction et signature des prescriptions de PSL par les seuls médecins

. Audit de contrôle de conformité des ordonnances

2. Détection avant incident (récupération)

. Refus de l'EFS ou dépôt de la délivrance de PSL

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

Prescription orale retranscrite par l'IDE ou la sage femme

NB : PRATIQUE INTERDITE

. Erreur de transcription

. Incident ou accident transfusionnel

. Engagement de la responsabilité personnelle de l'IDE ou de la sage femme

. Dérive de la pratique médicale

. Encadrement paramédical tolérant cette dérive

1. Actions de prévention

. Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Refus de l'IDE ou de la sage femme de réaliser une retranscription de prescription orale

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident (Grade 0) ou accident transfusionnel

Non conformités bloquantes

. Absence ou défaut d'identité du patient

. Absence ou défaut d'identité du prescripteur (nom et signature)

. Défaut relatif aux PSL (nature, nombre)

Défaut de renseignements complémentaires (1. pour les plaquettes : poids du patient, numération plaquettaire, 2. pour le plasma : respect des recommandations 2011 de l'Afssaps

. Défaut de date et/ou d'heure de prescription

. Défaut d'identité de l'ES et/ou de l'unité de soins

. Défaut de date et/ou heure prévue de transfusion (y compris la mention d'urgence)

Arrêt du processus par l'ETS ou le dépôt en attente d'une nouvelle ordonnance conforme à la réglementation

. Oubli

. Non respect de la procédure

. Illisibilité de l'étiquette du patient, tampon du service ou du prescripteur (défaillance humaine ou de matériel)

1. Actions de prévention

. Formation initiale des médecins

. Rappel des obligations de chacun des acteurs de l'acte transfusionnel (via CME, CSTH, DSI, direction des affaires juridiques)

. Ergonomie des formulaires de prescription

. Rédaction et signature des prescriptions de PSL par les seuls médecins

. Audit de contrôle de conformité des ordonnances

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle avant le départ de la prescription (IDE, sage femme, etc.)

3. Détection après incident (atténuation)

. Appel de l'ETS ou du dépôt vers l'unité de soins

Non conformités non bloquantes

. Défaut d'indication sur le contexte transfusionnel (pathologie et antécédents)

Appel téléphonique pour compléter l'item manquant (si existence d'un numéro de téléphone direct)

7

Transférer vers le dépôt ou l'ETS (physiquement ou par informatique) les prescriptions de PSL et documents associés

Circulaire du 15/12/03 (fiche 2)

AS

ASHQ

Cours

. Prescription médicale

. Pour GS : carte ou photocopie de carte ou feuille de résultats biologiques validés

. RAI valide (papier et/ou informatique)

. Voire la fiche médicale de suivi

Défaut de transmission physique ou électronique de la prescription de PSL et/ou des résultats d'examens (ou des prélèvements en cas d'examens non déjà effectués)

. Retard à la transfusion

. Voire mise en danger du patient

. Non respect de la procédure

. Absence de transfert de résultats d'immuno-hématologiques (au sein de l'ES ou dans le cadre d'une biologie externalisée)

. Panne informatique

. Erreur de destination du coursier

1. Actions de prévention

. Suivi et analyse des non conformités

. Actions correctives adaptées

. Mise à jour de la signalétique

. Information sur le circuit et supervision des nouveaux entrants

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle à réception en ETS ou dépôt de sang

. Appel de l'ETS ou du dépôt pour réclamation de l'ordonnance et/ou de prélèvements biologiques et/ou de résultats

3. Détection après incident (atténuation)

. Evolution en urgence vitale ou relative d'une transfusion sanguine prévue en routine

8

En ETS ou en dépôt de sang

Analyser les résultats du bilan immuno hématologique et choisir en conséquence les produits à transfuser.

9

Transférer vers l'unité de soins les PSL délivrés

Circulaire du 15/12/03 (fiche 3 relative au colis)

Arrêté du 10/10/07 (entreposage des PSL)

AS

ASH

Cours

etc.

. Procédure

. Moyens de transport conformes au contexte et exigences réglementaires

. Bordereau d'expédition ou fiche de transport

. Véhicule adapté

. Conteneur isotherme contenant les PSL scellés à un enregistreur thermique

Erreur de destination

Retard transfusionnel

. BT mal rempli ou illisible

. Inversion de documents, mauvaise identification du contenant

1. Actions de prévention

. Bordereau type (voir son informatisation)

. Mise à jour de la signalétique

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle à réception dans l'unité de soins (concordance d'identité entre ordonnance, FD et PSL)

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident transfusionnel (grade 0)

Retard de transport

. Aléas de circulation

. Erreur humaine

1. Actions de prévention

. Vérification et enregistrement de l'heure d'arrivée dans le service

2. Détection avant incident (récupération)

. Alerte sur le délai restant pour transfuser dans le respect de la règle des 6 heures

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident transfusionnel (grade 0)

A partir de cette étape, suspendre l'acte transfusionnel et contacter le médecin responsable de la transfusion en cas de non-conformité constatée, quelle qu'en soit la nature

10

Réceptionner les PSL dans l'établissement et/ou l'unité de soins et procéder au contrôle de conformité

Circulaire du 15/12/03 (fiche 3)

IDE

SageF

Méd

. Procédure validée

. Check-list

. Bordereau d'expédition ou fiche de transport

. Fiche de délivrance

. Prescription médicale

. Résultats d'examens d'IH

. Contenants adaptés

Absence ou défaut de contrôle à réception

. conformité de l'identité entre ordonnance et colis reçu

. intégrité, aspect et date de péremption des poches

. Retard transfusionnel

. Incident ou accident transfusionnel (erreur de patient, risque septique en cas de fuite, etc.)

. Non respect de la procédure

. Personnel non formé (intérimaire) ou non encore formé (nouvelle embauche)

. Réception de colis en période de changement d'équipe

. Surcharge de travail

1. Actions de prévention

. Vérification de conformité (identité, nombre de produits, pertinence du contenant eu égard au produit)

. Audit des pratiques

2. Détection avant incident (récupération)

. Constat avant transfusion (par une autre IDE) d'une erreur d'identité ou de PSL

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident ou accident transfusionnel

Absence de contenant spécifique par type de PSL et par patient

. Risque d'erreur d'identité et d'accident potentiel (PSL de même nature pour patients différents mis ensemble)

. Risque d'écart thermique entre PSL (CGR et plaquettes par ex.) entrainant la perturbation d'un des produits

. Non respect de procédure au sein de l'ETS ou du dépôt

. Erreur humaine

1. Actions de prévention : Au sein de l'ETS ou du dépôt :

. Contenant par type de PSL

. Audit des pratiques

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle à réception au sein de l'unité de soins (et renvoi au distributeur)

. Contrôle ultime de compatibilité pour CGR

3. Détection après incident (atténuation)

. Déclaration de non-conformité par l'ES

11

Transfuser immédiatement les PSL

NB : En cas de non utilisation immédiate des PSL : les conserver à température ambiante ou dans leurs contenants de livraison (ceci dans la limite des délais autorisés de 6 heures)

IDE

SageF

Méd

. Procédure faisant suite au contrôle à réception

Placement de PSL dans le réfrigérateur du service (pratique déconseillée car potentiellement dangereuse +++)

. Risque d'hémolyse par congélation

. Accident ABO par erreur de patient

. Risque de péremption au-delà de la limite des 6 heures après délivrance en cas d'oubli

. Transfusion de CGR trop froids

. Méconnaissance de l'interdit

. Non respect de procédure au sein de l'unité de soins

1. Actions de prévention

. Procédure précisant les modalités de mise en attente d'un PSL après réception en fonction du contexte local (climat, locaux, activité)

. Audit des pratiques

2. Détection avant incident (récupération)

. Constat de non-conformité effectué par une autre IDE

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident transfusionnel (grade 0) et rappel des bonnes pratiques

Mise en attente au-delà des 6 heures suivant la délivrance

. Transfusion de CGR hémolysé

. Transfusion plaquettaire inefficace (agrégats)

. Transfusion plasmatique inefficace (perte des facteurs de la coagulation 45 mn après décongélation en délivrance)

. Augmentation du risque infectieux

. Non respect de procédure et des recommandations au sein de l'unité de soins

1. Actions de prévention

. Guide des bonnes pratiques transfusionnelles de l'ES (Circulaire du 15/12/03)

. Formation initiale et continue

. Audit des pratiques

2. Détection avant incident (récupération)

. Constat de non-conformité (hors délais) effectué par une autre IDE

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités via le retour de traçabilité en ETS ou dépôt de sang

. Suivi des déclarations d'incidents de grade 0

. Questionnement induit par un rendement transfusionnel insuffisant

12

Préparer la transfusion selon les temps suivants :

Circulaire du 15/12/03 (fiche 4)

1. Planifier la transfusion

IDE

SageF

Méd

Documents

. Prescription médicale écrite de PSL

. Fiche de délivrance

. Dossier transfusionnel du patient

Matériel

. PSL à transfuser

. pour chaque unité à transfuser

le dispositif de transfusion spécifique muni d'un filtre et d'un perforateur

. pour chaque CGR, le dispositif de contrôle ultime

Indisponibilité du personnel soignant (IDE, sage femme)

. Retard transfusionnel (avec possible perte de chance pour le patient)

. Altération du produit (au-delà des 6 heures pour les CGR, en deçà pour plaquettes et plasma)

. Effectif inadapté à la charge de travail

1. Actions de prévention

. Eviter autant que possible les transfusions non urgentes en situation de vulnérabilité (nuit, effectif réduit, personnel non encore formé, etc.)

. Adéquation nombre de patients à transfuser et personnel soignant disponible

. Organisation de la couverture médicale en particulier sur la garde (protocole)

. Adoption dès ce stade d'un système indiquant de ne pas déranger l'IDE /Saque femme jusqu'au début de la transfusion (étapes 14, 15 et début de 16) (port d'un gilet fluorescent par ex.)

2. Détection avant incident (récupération)

. Droit du retrait du personnel en surcharge de travail

3. Détection après incident (atténuation)

. Analyse d'évènement et adaptation du ratio de personnel

Absence de médecin disponible immédiatement

. Transfusion non possible dans l'immédiat

. Retard transfusionnel (avec possible perte de chance pour le patient)

. Altération du produit (au-delà des 6 heures pour les CGR, en deçà pour plaquettes et plasma)

. Absence de protocole de délégation de responsabilité médicale de l'acte transfusionnel

1. Actions de prévention

Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Différer une transfusion non urgente en l'absence de médecin sur place

3. Détection après incident (atténuation)

. Analyse d'incident

2. Vérifier le caractère complet du dossier transfusionnel

Absence de dossier transfusionnel

. Transfusion sans connaissance des antécédents du patient (éventuelle hémolyse retardée en cas d'allo immunisation antérieure non prise en compte)

. Non transfert du dossier

. Existence de dossiers multiples au sein d'un même ES multi sites

1. Actions de prévention

. Dossier transfusionnel partagé (par informatisation)

. Mise en place d'échanges informatiques sécurisés pour les résultats d'IHR et la délivrance des PSL

2. Détection avant incident (récupération)

. Appel de l'ETS ou du dépôt pour connaitre l'exhaustivité des transfusions et RAI

3. Détection après incident (atténuation)

. Analyse d'un incident (et rappel de la nécessité de transfert du dossier avec le patient)

Dossier transfusionnel incomplet

. Défaut organisationnel (non tenue à jour du dossier au fur et à mesure des informations reçues, dossier ne suivant pas le parcours du patient)

3. Vérifier la présence d'un charriot d'urgence adapté et disponible

Circulaire DGS du 15/12/03 (ITCB)

Chariot d'urgence non conforme ou non accessible

. Manque de médicament et/ou présence de médicaments périmés

. Matériel inopérant

. Défaut de vérification périodique du charriot

. Défaut de maintenance du matériel

1. Actions de prévention

. Chariot scellé

. Check liste des vérifications et maintenance périodiques

. Formation à l'urgence

2. Détection avant incident (récupération)

. Appel d'urgentiste ou réanimateur

3. Détection après incident (atténuation)

. Incident transfusionnel (grade 4) avec analyse complète

. Voire plainte

4. Vérifier l'existence d'une voie veineuse adaptée

Circulaire du 15/12/03 (fiche 4)

Abord veineux non adapté à la transfusion

. Conflit potentiel entre le ou les médicaments injectés et le PSL transfusé

. Retard transfusionnel

. Voire destruction de PSL

. Défaut de planification des administrations par voie veineuses

. Mauvaise gestion du capital veineux

1. Actions de prévention

. Collégialité de la décision en situation complexe

. Evaluation systématique des abords vasculaires chez les polytransfusés itératifs (pose de sites)

2. Détection avant incident (récupération)

. Remise en cause de l'indication (patient âgé, thérapeutique multiple, etc.)

3. Détection après incident (atténuation)

. Perte de PSL délivré et non utilisé

5. Vérifier (et tracer) les paramètres vitaux (pouls, tension artérielle, température)

Circulaire du 15/12/03 (fiche 4)

Absence ou insuffisance de contrôle des paramètres vitaux

. Risque de complications transfusionnelles

. Difficulté d'interprétation de signes constatés pendant et après transfusion

. Surcharge de travail

. Négligence

1. Actions de prévention

. Mise en place de diagrammes de surveillance spécifiques

2. Détection avant incident (récupération) ?

3. Détection après incident (atténuation) ?

6. Disposer d'un transfuseur (NB : d'un transfuseur de précision en pratique pédiatrique)

Absence de transfuseur

. Retard transfusionnel

. Rupture d'approvisionne- ment

1. Actions de prévention

. Transfuseur adapté au type de PSL et au mode de transfusion fourni par l'ETS ou le dépôt ou la pharmacie de l'ES

2. Détection avant incident (récupération)

. Stock local de secours

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

7. Disposer de cartes de contrôle ultime

Manque de carte de contrôle

. Impossibilité de faire ou de refaire un contrôle ultime

. Retard transfusionnel

. Oubli de fourniture associée au PSL de l'ETS

. Rupture d'approvisionne- ment en ES

1. Actions de prévention

. Suivi des stocks et approvisionnements et ETS et/ES

2. Détection avant incident (récupération)

. Recours à stock local de secours

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi des non conformités

13

En présence du patient et pour chacune des unités à transfuser au rythme de leur pose, procéder successivement :

1. à la vérification d'identité du patient

Circulaire du 15/12/03 (fiche 4)

IDE

SageF

Méd

. Procédure d'identification du patient

. Mode opératoire relatif au contrôle ultime

. PSL à transfuser et documents associés

Absence ou défaut de vérification d'identité du receveur

. Erreur de patient entrainant une transfusion inapproprié d'un PSL avec :

. incident de grade 0

. ou risque d'incompatibilité ABO

. Non application des exigences réglementaires relatives à l'identification du patient (passible de poursuites)

. Absence de politique d'établissement en matière d'identito-vigilance

. Personnel ne connaissant pas le patient

1. Actions de prévention

. Rappel de l'obligation de vérification d'identité avant tout acte de soin

. Procédure d'identification validée

. Audit de pratiques

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle ultime de compatibilité (pour les CGR et prévention d'un incident grave)

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi et analyse des incidents

2. au contrôle ultime de concordance pour tous les PSL (identité) entre le patient, le produit et les documents (étape 1)

Absence ou défaut de contrôle de concordance portant sur 1. l'identité du patient (fiche de délivrance et double de l'ordonnance), 2. les documents de groupage sanguin, 3. le numéro de poche inscrite sur la fiche de délivrance, 4.les mentions particulières du PSL (qualification, etc.)

Non application de procédure

1. Actions de prévention

. Procédure validée accessible à l'ensemble du personnel concerné

. Dossier informatisé

. Formation

. Check-list +++

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle ultime de compatibilité (pour les CGR et prévention d'un incident grave)

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi et analyse des incidents

3. au contrôle ultime de compatibilité du patient et du produit (en cas de CGR et pour chacun d'eux) (étape 2)

. Dispositif de contrôle ultime de compatibilité (conforme à la réglementation, conservé dans les conditions prévues par le fabricant)

Absence ou défaut de contrôle de la carte de contrôle pré-transfusionnelle (intégrité du sachet, date de péremption, état de la carte)

. Eventuelle défaillance du test (avec faux résultats)

. Violation de procédure (passible de poursuites)

. Personnel intérimaire non ou mal formé

. Stock de cartes périmées

1. Actions de prévention

. Carte de contrôle fournie par l'ETS ou le dépôt ou la pharmacie de l'établissement

. Vérification des dotations en cartes

2. Détection avant incident (récupération)

. Contrôle de chaque CGR avant utilisation

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi et analyse des incidents

Absence ou défaut d'identification de la carte pré-transfusionnelle (nom, prénom, numéro du PSL)

. Insécurité du contrôle pré-transfusionnel en cas de plusieurs malades transfusés simultanément

. Difficulté de repérage du PSL en cause en cas d'incident transfusionnel

. Violation de procédure

. Personnel intérimaire non ou mal formé

. Contrôle groupé de plusieurs CGR

1. Actions de prévention

. Eviter le contrôle groupé de plusieurs CGR (favoriser le contrôle de chacun des CGR au fur et à mesure de leur utilisation)

. Hors urgence vitale et si les conditions locales le permettent, se faire délivrer les CGR une à une

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi et analyse des incidents

Absence ou défaut de réalisation portant sur

. le non respect des règles (unité de personne, de lieu et de temps)

. la mauvaise réalisation technique

Transfusion inappropriée d'un PSL avec :

. incident de grade 0

. ou risque d'incompatibilité ABO

. Violation de procédure (passible de poursuites)

. Personnel intérimaire non ou mal formé et/ou entrainé

1. Actions de prévention

. Procédure accessible à l'ensemble du personnel concerné

. Formation

. Check-list +++

2. Détection avant incident (récupération) ?

3. Détection après incident (atténuation)

. Suivi et analyse des incidents

Absence ou défaut d'interprétation des résultats

Transfusion inappropriée d'un PSL avec :

. incident de grade 0

. ou risque d'incompatibilité ABO

. Personnel non ou mal formé et/ou entrainé

1. Actions de prévention

. Formation (en IFSI et école de sages femmes, pour les nouveaux entrants en ES)

. Formation continue interne (quizz, etc.)

. Eviter de laisser un personnel non formé en charge de l'acte

2. Détection avant incident (récupération) ? (Contrôle croisé en cas de personnel suffisant)

3. Détection après incident (atténuation)

. Déclaration d'un évènement indésirable

. Audit de réalisation de l'acte transfusionnel

Défaut d'enregistrement de la réalisation du contrôle ultime de concordance et de compatibilité dans le dossier patient

Défaut de traçabilité pouvant poser problème en cas d'enquête

. Charge de travail excessive

. Personnel non ou mal formé

1. Actions de prévention

. Formation pratique des nouveaux entrants

. Formation continue (quizz, etc.)

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Audit de dossiers

14

Procéder à la transfusion sanguine (sur un patient allongé)

1. en informant le patient sur le déroulement de la transfusion (hors urgence vitale ou coma)

IDE

SageF

Méd

. Explication sur les signes cliniques à signaler

. Mise à disposition d'une sonnette de proximité

. Défaut d'information du patient par le personnel assurant l'acte transfusionnel (notamment lors des premières transfusions)

Risque pour le patient de ne pas signaler un signe clinique annonciateur d'un IT

. Oubli

. Surcharge de travail

. Problème de communication avec le patient (enfant, non francophone, etc.)

1. Actions de prévention

. Ajustement de la planification de la transfusion à la charge de travail immédiate

. Recherche d'un interprète en cas de barrière de langue

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

. Présence d'un tiers en cas de besoin (enfant, adulte en situation clinique dégradée, etc.)

3. Détection après incident (atténuation) ?

2. en posant la transfusion

. Plateau de soins avec le nécessaire pour transfuser

. Tensiomètre

. Thermomètre

. PSL

. Défaut de ponction veineuse

. Retard transfusionnel (recherche d'une autre voie d'abord, voire par recours à autre professionnel)

. Terrain veineux

. Patient agité

. Expérience pratique du professionnel

1. Actions de prévention

. Analyse préalable du capital veineux et définition de la voie d'abord en conséquence

. Pose de voie veineuse par 2 agents en cas de patient agité

2. Détection avant incident (récupération)

. Appel à professionnel plus expérimenté en cas de difficulté de ponction veineuse (hématome, absence de reflux dans la tubulure)

3. Détection après incident (atténuation)

. Signes cliniques locaux

3. en adaptant le débit au contexte clinique

. Dossier médical (antécédents, pathologies)

. Etat clinique

Débit trop rapide

. Surcharge volémique

. Voire OAP

. Défaut de prise en compte d'un terrain particulier (enfant, personne âgée, insuffisance cardiaque ou rénale)

. Défaut de surveillance

1. Actions de prévention

. Evaluation de l'état clinique

. Surveillance clinique de la transfusion

2. Détection avant incident (récupération)

. Détection de signes de surcharge et adaptation du débit en conséquence

3. Détection après incident (atténuation)

. Signes de surcharge avérée (arrêt de la transfusion, mesures thérapeutiques)

Débit trop lent

. Transfusion allongée (supérieure à 3 heures pour une poche de CGR)

. Défaut d'évaluation clinique du patient

. Défaut de surveillance

. Voie veineuse inadaptée

1. Actions de prévention

. Evaluation de l'état clinique

. Surveillance clinique de la transfusion

2. Détection avant incident (récupération)

. Choix d'une voie veineuse permettant un débit adapté

3. Détection après incident (atténuation)

. Analyse de l'allongement du temps de transfusion

4. en surveillant la transfusion et en assurant les gestes essentiels immédiats en cas de survenue d'évènement indésirable

Circulaire du 15/12/03 (fiche 4)

. Température, pouls, tension artérielle

. Défaut de présence au lit du malade durant les 15 premières minutes

. Défaut de surveillance ultérieure

. Non arrêt de la transfusion en cas d'incident

. Non appel au médecin

. Médecin non joignable

. Mauvaise surveillance

. Incident méconnue

. Accident grave par défaut de prise en compte des signes précurseurs (ex OAP)

. Charge de travail (prise en charge simultanée d'un trop grand nombre de patients)

. Non respect de procédure

. Défaut de prise en compte ou d'interprétation des signes cliniques

. Négligence individuelle

. Absence de médecin joignable

1. Actions de prévention

. Adaptation des effectifs à la charge de travail

. Vérification de la disponibilité du médecin (présent ou joignable)

. Traçabilité des données issues de la surveillance

2. Détection avant incident (récupération)

. Réactivité face aux signes cliniques évoquant un incident

3. Détection après incident (atténuation)

. Arrêt de la transfusion (avec maintien de la voie d'abord +++)

. Appel du médecin

. Transfert en soins intensifs ou réanimation

. Déclaration d'incident et enquête

d'hémovigilance

. Evaluation des pratiques

15

Détruire les poches vides et les cartes transfusionnelles associées (au-delà des 2 heures suivant la fin de l'acte)

Circulaire du 15/12/03 (fiche 4)

. Retourner vers l'ETS ou le dépôt de sang les poches non utilisées (ou partiellement transfusées en cas d'incident)

IDE

SageF

Méd

. Procédure d'élimination des déchets sanguins en vue d'incinération

. Procédure de retour de produits vers le dépôt ou l'ETS

Non respect du délai des 2 heures avant destruction

Enquête difficile à réaliser en cas d'incident ABO

Méconnaissance de la réglementation et de la procédure

1. Actions de prévention

. Procédures d'élimination des déchets et de retour des produits vers l'ETS ou le dépôt de sang

. Contenants de DASRI adaptés

. Mise en œuvre de check-list

. Prise en compte des avertissements de la société prestataire de service

. Actions d'information et de formation

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Analyse d'incident et rappel des bonnes pratiques

Non respect de la procédure d'élimination des déchets à incinérer

Risque d'AES pour le personnel gérant les déchets

Non respect de la procédure de gestion des déchets

1. Actions de prévention

Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Rupture du contenant DASRI

3. Détection après incident (atténuation)

. Plainte de la société en charge de l'élimination des déchets

Non respect de la procédure de retour de produit vers l'ETS ou le dépôt de sang

Risque de non traçabilité du produit éliminé

Non respect de la procédure

1. Actions de prévention

Idem

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Recherche de la traçabilité manquante (et rappel des règles)

16

Assurer la traçabilité en complétant la fiche de délivrance (FD) en double ou triple exemplaire minimum

Circulaire du 15/12/03 (fiche 4)

IDE

SageF

Méd

. 2 ou 3 exemplaires (destinés à l'ETS au dépôt de sang, dossier transfusionnel, voire au correspondant d'hémovigilance)

Absence ou défaut de remplissage de la FD

Absence de traçabilité du PSL concerné

. Surcharge de travail

. Oubli

1. Actions de prévention

. Pré-identification du destinataire pour chacun des exemplaires de la fiche de délivrance

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Constat de traçabilité manquante (et actions correctives type de récupération des fiches et rappel de la règle)

Non retour de la FD remplie vers l'ETS ou le dépôt de sang

. Perte du document

. Utilisation d'un circuit non adapté

. Oubli du coursier

Absence mise d'une FD en dossier transfusionnel

Dossier transfusionnel incomplet

. Dossier non disponible

. Oubli

17

Assurer le suivi immédiat de la transfusion (efficacité clinique, surcharge volémique)

Méd

. Recommandations de pratique clinique

Défaut de suivi immédiat

Retard dans la prise en charge de conséquences médicales éventuelles par excès ou par défaut (cf. étape 1)

. Oubli

. Surcharge de travail

1. Actions de prévention

. Modalités de suivi clinique et biologique éventuellement définies selon l'ES

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Complication

18

Déclarer un éventuel évènement indésirable (EI) pour le receveur

Méd

IDE

SageF

Pharm

Biol

. Système de notification vers le correspondant d'hémovigilance

Défaut de notification

. Sous-déclaration de l'ES (détectable sur la base des moyennes nationale et régionale)

. Méconnaissance d'un évènement précurseur porteur de risque

. Méconnaissance de la réglementation

. Symptômes cliniques vécus comme sans conséquence pour le patient (et donc pour le système d'hémovigilance)

. Crainte de la réprimande (lié à un défaut de surveillance pendant les 15 premières minutes ou à une plainte éventuelle)

1. Actions de prévention

. S'assurer de la mise à disposition d'outils de déclaration d'événement indésirable

. Actions d'information visant à développer la culture de sécurité

. Mise en œuvre d'indicateurs par pôle d'activité ou service

. Suivi par tableaux de bord

. Benchmarking national

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Repérage des unités sous-déclarantes via les indicateurs mis en place

19

A la sortie :

. Informer oralement le patient des transfusions réalisées et des risques éventuels

. Lui remettre un document écrit précisant la quantité et la nature des PSL transfusés

. Lui remettre une ordonnance pour la réalisation d'une RAI un mois après la dernière transfusion

Loi 2002-303 du 04/03/02

Décret 2002-637 du 29/04/02

Code de déontologie (art. 35, 36 et 42)

Code de la santé publique (art. R4127-1 à 112)

Méd

. Procédure

. Modalités de la traçabilité (dossier du patient, courrier au médecin référent)

. Document type relatif aux PSL transfusés

. Ordonnance type

Défaut d'information du patient

Risque juridique en cas de plainte

. Méconnaissance de la réglementation

. Oubli (notamment en pratique multi disciplinaire ou après une transfusion pratiquée en urgence)

. Manque de temps

. Méconnaissance des transfusions antérieures (en cas de transfert entre services)

1. Actions de prévention

. Rappel de cette obligation (direction des affaires juridiques, CME, CSTH)

. Sensibilisation à cette obligation

. Informatisation du dossier médical (favorisant le partage de l'information)

. Audits de tenue de dossiers médicaux

2. Détection avant incident (récupération)

. Check liste

3. Détection après incident (atténuation)

. Audit de dossiers

. Plainte

Défaut de remise des documents (document écrit, ordonnance pour RAI)

Absence de traçabilité sur les transfusions antérieures au sein du dossier patient

20

Informer le médecin référent du patient

Idem

Secr.

. Lettre de sortie

Défaut d'information (absence de courrier ou oubli de noter la transfusion)

Non prise en compte de l'information pour le suivi ultérieur (RAI à 1 mois)

. Oubli

. Absence de médecin référent

1. Actions de prévention

. Informatisation du dossier médical (avec inclusion de l'information dans le courrier de sortie)

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Plainte

21

Assurer le suivi immunologique de la transfusion

Méd.

. RAI à 1 mois (avec réalisation par le patient de l'analyse dans un laboratoire de son choix)

Examen non réalisé

. Dossier transfusionnel incomplet (risque de non prise en compte d'un anticorps pour une TS future)

. Absence de déclaration d'effet indésirable en cas de RAI positive

. Du fait du patient

1. Actions de prévention

. Dossier informatisé (avec mise en place de relances à 3 mois)

2. Détection avant incident (récupération)

. Réaction avant la transfusion suivante de CGR si RAI positive

3. Détection après incident (atténuation)

. Retard transfusionnel (CGR) entrainant un rappel des bonnes pratiques

Résultats non transmis

(au clinicien, voire à l'hémovigilant en cas de positivité)

. Oubli du laboratoire

. Défaut d'organisation

Résultats non interprétés

. Oubli du médecin

. Défaut d'organisation

22

Mettre à jour en continue le dossier transfusionnel

Méd.

Secr.

IDE

SageF

. Dossier papier et/ou informatisé

Dossier incomplet

. Risque juridique

. Rupture de l'historique pouvant éventuellement nuire au patient

. Retard de transmission des résultats biologiques

. Oubli d'ajout des doubles de document (fiche de délivrance, ordonnance, etc.)

1. Actions de prévention

. Informatisation du dossier avec partage de l'information entre acteurs concernés

2. Détection avant incident (récupération)

. Check-list

3. Détection après incident (atténuation)

. Ecart constaté par un médecin responsable