Approche des risques actuels
La bonne identification des patients est d’une importance capitale à tous les niveaux de fonctionnement d’un ETS.
Mais croire que seule l’identification du receveur est importante en oubliant le donneur est une erreur.

Dans cet exposé je vais donc vous parler des différentes étapes d’un produit sanguin à travers un ETS, du prélèvement à la distribution

Cependant, il faut savoir que l’anonymat du donneur est scrupuleusement respecté dans les laboratoires de qualification du don et dans le service de préparation où l’on travaille exclusivement sur le numéro de don.

Nous discuterons donc des services de prélèvement, d’immuno-hématologie clinique et de la distribution sans oublier son corollaire : la traçabilité.

Le fichier 2004 des donneurs normands comporte 81499 personnes. Plus de 200000 donneurs ont donné dans les 5 dernières années. Le risque d’homonymie est très important (surtout en Basse Normandie où la population a peu bougé depuis des lustres).

Or un donneur = un groupe sanguin phénotype Rhésus Kell + des examens virologiques dont les résultats peuvent être attribués à une autre personne ou, au contraire, ne pas trouver de destinataire.

Quels sont les problèmes qui peuvent se présenter ?

Un donneur mal identifié implique un groupe attribué à une personne qui n’existe pas. S’il se présente une nouvelle fois pour un don, son dossier ne pourra pas être trouvé. Les éventuels blocages pour interdiction au don seront inopérants et un groupe sanguin rare ne pourra être mis en évidence.

Sans parler du cas le plus grave : l’identification erronée d’un donneur correspond à l’identité d’un autre donneur …de groupe sanguin différent. Heureusement, dans ce cas l’informatique bloque le don.

Quelles sont les solutions adoptées pour résoudre ces problèmes ?

• Un document d’identité valable (carte nationale d’identité, passeport ou permis de conduire) est demandé à tous les nouveaux donneurs. L’informatique est renseignée à partir de ces documents et le donneur est invité à vérifier la saisie réalisée par la secrétaire.
• Les donneurs connus doivent décliner leur identité complète avant de se voir délivrer leur fiche de prélèvement à chaque fois qu’ils se présentent pour un don.

Une liasse de 10 numéros de don, unique sur tout le territoire national, est agrafée sur le dossier imprimé devant le donneur et sur ses indications. Ces numéros seront collés par l’infirmière de prélèvement sur les poches contenant les produits sanguins labiles (PSL) et sur les tubes de contrôle, après une nouvelle vérification de l’identité du donneur.

Une fiche de collecte permet de vérifier le nombre de produits prélevés par rapport au nombre de donneurs qui se sont présentés (donneurs prélevés + donneurs refusés à l’examen médical).

Malgré toutes ces précautions nous ne sommes pas à l’abri de surprises comme cette usurpation d’identité que je vous raconterai de vive voix.

Les examens d’immuno-hématologie comprennent essentiellement : les groupes sanguins, les phénotypes érythrocytaires et la recherche ou l’identification des agglutinines irrégulières (Anticorps anti-érythrocytaires)

L’ETS peut effectuer ces examens à partir des prélèvements faits par les établissements de soins (ES) ou recevoir des résultats d’examens en provenance du laboratoire de ces établissements ou de laboratoires de ville.

La technique de prélèvement de ces examens joue un rôle primordial dans la sécurité transfusionnelle. Il est à noter que si les infirmières des ES ont, en général, une formation à la sécurité transfusionnelle, il n’en est pas de même pour les infirmières libérales qui oeuvrent pour les laboratoires de ville.

L’établissement de transfusion reçoit des tubes identifiés selon les dispositions du GBEA accompagnés d’un « bon d’analyse » portant également l’identité du patient et les examens à réaliser.

Le technicien qui reçoit la demande doit vérifier que l’identité sur le tube est complète et correspond en tous points à l’identité portée sur le « bon d’analyse ». Puis il entre l’identification du patient en informatique. A ce moment, il peut vérifier l’absence ou la présence de « doublon », particulièrement dangereux en immuno-hématologie . En effet il suffit d’un tiret ou d’un espace pour créer 2 malades ou encore un de ces prénoms aux orthographes multiples (Jeanine, Janine, Jeannine…) Un anticorps anti-érythrocytaire peut figurer sur l’une des identités et pas sur l’autre, rendant ainsi la transfusion dangereuse.

La sécurisation de l’identification des tubes se fait ensuite comme pour la collecte de sang à l’aide d’un lot de numéros qui sont collés simultanément sur tous les tubes et sur le « bon d’analyse ». La liaison malade examen est créée informatiquement.

L’informatique gère ensuite tous les examens jusqu’à l’édition des résultats d’après ce numéro dont tous les automates font la lecture informatique.

Les risques d’erreur sont essentiellement : l’erreur de malade au moment du prélèvement, l’erreur d’étiquetage à l’arrivée à l’ETS, l’homonymie et le doublon. L’erreur humaine est difficile à supprimer totalement : les techniciens qui procèdent à l’étiquetage des tubes doivent être au calme et contrôlés par un deuxième technicien. L’élimination des doublons requiert une informatique « propre » où tous les doublons ou supposés tels sont éliminés par un responsable. 

La législation prévoit comment doivent être rendus ces résultats tant en matière d’identification que de rendu du résultat lui même. Si les résultats sont généralement rendus dans les règles, il n’en est pas de même de l’identification :

Identification incomplète, erronée ou illisible (bien que de gros progrès aient été réalisés). Un échange ETS-laboratoire s’établit alors par téléphone et télécopie faisant perdre un temps précieux qui pourrait retarder la transfusion du malade. Les examens faits par des laboratoires extérieurs à l’ETS doivent être entrés en double saisie dans l’informatique EFS afin d’éviter les erreurs de saisie et sécuriser la distribution.

L’idéal serait la transmission informatique de ces résultats. La loi nous y contraint.

Cela résoudrait les différences d’identification (un malade n’ayant pas exactement la même identité ne pourrait entrer dans le logiciel medico-technique ). Malheureusement le projet ERA, mis au point par l’EFS, n’est encore que peu fonctionnel. Seuls quelques sites sont capables d’intégrer informatiquement les résultats immuno-hématologiques venant de laboratoires extérieurs à l’EFS.

Malgré toutes ces précautions, nous ne sommes pas à l’abri de trouver un jour un groupe O pour un patient déjà identifié à plusieurs reprises de groupe A.

La plupart des problèmes sont communs à ceux rencontrés en immuno-hématologie avec cependant quelques particularités.

L’identification sur la prescription doit être strictement identique à l’identification donnée avec les examens immuno-hématologiques. Toute discordance bloque la distribution et impose de vérifier les 2 identifications et éventuellement de contrôler les groupes sanguins.

Plusieurs questions peuvent se poser :

• J’ai 2 groupes mais ils sont faits en même temps. Ont-ils été prélevés par 2 infirmières différentes ?
• J’ai 2 groupes mais l’orthographe du prénom est légèrement différente (Voir plus haut )
• J’ai 2 groupes dans mon informatique. Est-ce le même malade que celui de la prescription ?
• J’ai 15 groupes dans mon informatique, toujours dans le même service du même ES. Puis-je transfuser sans contrôle ?
• J’ai un groupe fait il y a 10 ans dans un ES et une détermination vient de me parvenir ; Puis-je transfuser ?
• J’ai 2 déterminations de groupe O dans mon informatique et le prélèvement que l’on m’envoie avec exactement la même identité est trouvé A. Homonyme ? Allogreffe ?
• J’ai 2 patients avec la même identification et le même groupe sanguin. Transfusion incompatible ? Homonyme ?

Etc.

Autres problèmes :

• Les femmes qui se marient, divorcent, se remarient, gardent l’autorisation de porter le nom de leur mari après un divorce.
• Les enfant qui naissent sans nom ni prénom, que le père reconnaît ensuite puis ont enfin un prénom. Soit 3 identifications .
• La nouvelle loi qui autorise les enfants à porter en même temps le nom de leur père et de leur mère ce qui fait des noms si longs (sans compter les traits d’union) qu’ils ne tiennent dans aucune informatique.
• Les enfants nés sous X.
• Les gens qui veulent garder l’anonymat.
• Les identités d’habitude (il n’aimait pas son prénom donc il en a changé …)
• Les gens « dits » (Dupont dit Martin ).
• Les usurpations d’identité.
• …. Et l’urgence vitale dont on ne connaît pas l’identité.

La plupart de ces cas peuvent être traités par l’application de procédures strictes qui doivent être connues du personnel de distribution.

Enfin, dernier point mais pas le moins important : la traçabilité. Elle permet d’étranges découvertes : le donneur transfusé n’est pas celui pour qui les produits ont été distribués ou plus simplement l’identité n’est pas exactement la même. Un proche est passé entre-temps changeant l’orthographe d’un nom ou fournissant des papiers d’identité donnant une identité différente. Les produits ont donc été distribués sous un faux nom et bien entendu les examens immuno-hématologiques ne correspondent plus à personne.

La pseudo sécurité donnée par l’informatique a ses limites. Les « blocages » induits par des incohérences d’identité sont, certes, très stricts, mais une fois le problème posé (est-ce le même patient ou pas ?), seul l’humain peut prendre une décision réfléchie qui doit être guidée par la connaissance, l’expérience et le bon sens.