L’expression « Problèmes posés par l’identification des patients » est sévère, et il serait plus conforme à la réalité hospitalière de parler de « questions ». Le taux d’occurrence des accidents immuno-hématologiques graves est en effet de 1/106 transfusion. Ce niveau de risque est très inférieur au risque iatrogénique habituel à l’hôpital. Il situe la gestion des risques transfusionnels dans le champ de l’ultra sécurité, pour lequel les concepts sont différents. Cette problématique se retrouve dans l’aviation civile ou dans l’industrie nucléaire : faible niveau de risque, réaction sociétale imprévisible pouvant aller jusqu’à l’ultra médiatisation, difficultés de trouver la cause d’un événement indésirable.

Considérons les vérifications classiques au lit du malade :

• Identité du malade / identité du bon de distribution
• Numéro du PSL / numéro du bon de distribution
• Groupe ABO du PSL / groupe inscrit sur la carte
• Carte de contrôle pré-transfusionnelle

Ces vérifications ont in fine pour objet de s’assurer que tel malade physiquement présent, va recevoir un PSL qui lui a été abstraitement attribué au vue des données le plus souvent informatisées. Si l’informatique ne se trompe jamais, l’être humain, lui, peut se tromper. Il peut aussi faire tromper l’informatique en introduisant des données erronées.

Le centre de toute action en gestion des risques transfusionnels est donc l’être humain : le patient tout d’abord, les acteurs hospitaliers également. Dès lors que l’on identifie cet aspect, le champ de l’amélioration de la sécurité devient complexe. Comment, à partir d’un système ultra sûr :

• rendre le système encore plus sûr
• ne pas prendre de décisions contre-productives qui feraient diminuer le niveau de sécurité.

Nous prendrons pour exemple la réflexion conduite actuellement de façon conjointe entre les Hospices de Lyon et l’Etablissement Français du Sang de Lyon sur « l’entreposage » des PSL. La problématique est la suivante : comparer le niveau de risques de 2 situations :

• entreposer les PSL dans un réfrigérateur « standard » pour limiter la prolifération bactérienne
• entreposer les PSL au lit du malade à réception pour diminuer le risque de croisement de poche.

La méthode de travail se fonde sur :

• Des données bibliographiques et réglementaires
• Une évaluation des pré-incidents recensés depuis 1994
• Des essais au laboratoire sur les températures des poches.

Elle permet une approche objective de la gestion d’un risque dans un contexte d’ultra sécurité.

Dr Philippe RENAUDIER

Unité d’hémovigilance - Hôpital de la Croix Rousse - Lyon