Nous allons donc présenter dans un premier temps les examens obligatoires en cours de grossesse puis les problèmes occasionnés par l’injection d’anti D chez les femmes rhésus négatif et enfin les produits, les préparations et les qualifications recommandées chez la mère et l’enfant.

Ces examens sont obligatoires, le décret n’ayant pas été modifié, malgré les recommandations du collège des obstétriciens dont nous parlerons plus loin.

Si l’une des deux déterminations n’a pas été faite dans les temps, il convient de la faire dès l’entrée en salle de travail.

La fréquence de cet examen dépend du statut immunohématologique de la mère.

• Si la mère est RH1, primigeste et sans antécédent transfusionnel les RAI seront faites au 3ème et 8ème mois.
• Si la mère est RH :-1 ou a des antécédents transfusionnels les RAI seront faites aux 3ème, 6ème, 8ème et 9ème mois.
• Chez toutes les femmes en cas de besoin transfusionnel  et dans les huit semaines qui suivent l’accouchement.
• Il est fortement recommandé de refaire une RAI au moment de l’accouchement.

En cas de dépistage positif, il faut obligatoirement faire une identification et un dosage pondéral.

Il faut absolument prévenir l’ETS dont dépend la maternité que la future parturiente est immunisée. Cela fera gagner du temps au moment de l’accouchement en permettant à l’ETS de passer directement à l’identification et à l’épreuve de compatibilité entre les concentrés de globules rouges et le plasma de la mère. En effet en cas de RAI positive, il est indispensable de prévoir au moins 4 concentrés de globules rouges (CGR) compatibilisés pouvant être rapidement transfusés en cas d’hémorragie de la délivrance sans avoir à attendre de résultats d’examens.

Jusqu’à présent, la pratique consensuelle en France relevait exclusivement d’une prévention ciblée. Une dose d’immunoglobuline anti RH1 de 100µg (Natead) était injectée dans toutes les situations à risque d’hémorragie fœto-maternelle et après l’accouchement. Malgré cette prévention 700 femmes s’immunisaient chaque année contre l’antigène RH1.

Le collège national des gynécologues obstétriciens en collaboration avec la société française de médecine périnatale et le centre national de référence en hémobiologie périnatale ont recommandé de mettre en place une prophylaxie systématique durant la grossesse et à l’accouchement.

La prophylaxie à l’accouchement qui existait déjà mais sous une forme un peu différente ne pose aucun problème transfusionnel. Par contre la prophylaxie systématique pose de réels problèmes de sécurité transfusionnelle. En effet il s’agit d’injecter à 28 semaines d’aménorrhée (SA) à toutes les femmes RH :-1 dont le phénotype du bébé est présumé être RH1, 200µg d’immunoglobulines anti RH (Rophylac). Cette injection est systématique après RAI négative dans la semaine qui précède.

Dans ce protocole, le danger est double :

Devant la détection d’un anticorps au moment de l’accouchement, le laboratoire ne pourra que penser à un anticorps d’immunisation et donc mettre en route identification et compatibilisation …Ce qui impliquera un retard à la transfusion pouvant être catastrophique. Il est donc impératif que le laboratoire soit prévenu de l’injection de l’immunoglobuline anti RH et de sa date. Ce renseignement lui permet de passer directement à l’identification et donc de gagner un temps précieux.

Autre danger : l’injection d’anti RH1 ne protège que contre l’immunisation RH. Or les promoteurs du protocole préconisent de ne plus faire de RAI après l’injection des immunoglobulines. Qu’adviendrait-il si la patiente s’immunise avec un autre anticorps ? Un anti Jk1 est certes plus rare qu’un RH 1 mais tout aussi dangereux en transfusion et tout à fait capable de donner une maladie hémolytique du nouveau-né. Leur raisonnement est le suivant : puisque l’anti RH1 détruit les hématies RH 1 du bébé en circulation chez la mère il empêcherait la présentation d’autres antigènes donc l’immunisation de la mère. Ce raisonnement est au conditionnel et tant que rien n’est prouvé, il est plus sage de continuer les RAI comme le prévoit la loi qui n’a d’ailleurs pas été modifiée.

La transfusion du bébé in utero est un acte qui ne doit être réalisé que dans des centres spécialisés. Il ne faut utiliser que des concentrés de globules rouges le plus frais possible (5 jours) de groupe O négatif Kell négatif, sans hémolysines, CMV négatif, irradiés et compatibilisés avec le sang de la mère.

En raison de l’augmentation du volume plasmatique, l’hémoglobine diminue en fin de grossesse de 5 à 10%. Le risque de retentissement fœtal est à prendre en compte à partir de Hb<9g /dl. Le plus souvent, il s’agit d’une carence en fer ou en folates ne nécessitant pas de transfusion.

Cependant un accident peut toujours arriver. Dans ce cas  il faut utiliser des produits compatibles avec le groupe RH Kell et les RAI de la mère, impérativement CMV négatifs.

Chacun sait que les hémorragies de la délivrance peuvent être cataclysmiques.

C’est pourquoi il faut prévoir des protocoles  pour les examens immunohématologiques, les produits à transfuser et leur transport. Ce dernier point est particulièrement important car même si les produits sont disponibles et rapidement délivrés le manque d’organisation des transports peut être fatal.

Si la patiente a deux déterminations de groupe : transfuser en plasma isogroupe.
Sinon transfuser en plasma de groupe AB.
La transfusion en plasma sécurisé ou en plasma viro-atténué est indifférente.

Il faut privilégier la compatibilité cellulaire et transfuser, si possible, en CP O si le groupe est inconnu.

En raison de la possibilité d’une immunisation anti HLA et de l’impossibilité de déterminer les anticorps anti HLA en urgence, il est préférable de transfuser des mélanges de concentrés de plaquettes plutôt que des concentrés de plaquettes d’aphérèse.

Le bébé va bien. Merci !

S’il avait fallu le transfuser, nous aurions disposé de 3 sortes de produits :