Yves Ozier Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital Cochin AP-HP

Les grands principes du traitement d’une hémorragie abondante sont, en parallèle avec le diagnostic rapide et l’évaluation de la gravité :

• L’organisation du contrôle rapide d’un saignement (chirurgical, endoscopique, ou embolisation) ;
• Le traitement du choc hémorragique par des solutions de remplissage, éventuellement des agents vasoactifs, la transfusion de CGR ; Les objectifs de cette réanimation sont variables selon que l’hémorragie est ou non contrôlée, et qu’il existe ou non un traumatisme crânien ou médullaire grave ;
• La prévention ou le traitement de la coagulopathie qui s’installe quasiment toujours en cas d’hémorragie vasculaire « mécanique » ou « chirurgicale » abondante et entretient le saignement.
  

La prise en charge d'une hémorragie aiguë justifiant une transfusion massive implique un personnel en nombre suffisant, une bonne coordination entre les acteurs et un médecin responsable en position de coordonnateur et de décideur.

Les prélèvements sanguins nécessaires, notamment pour la détermination du groupe sanguin ABO, du phénotype Rh-Kell et des RAI sont alors prélevés. Dans les établissements hospitaliers devant prendre en charge ce genre de situation, il est utile de disposer de chariots spécifiquement destinés à une transfusion massive et concentrant tout le matériel adapté.

L’urgence peut être incompatible avec les délais nécessaires à l’obtention du résultat des examens immuno-hématologiques prélevés immédiatement. L’ordonnance de demande de produits sanguins labiles (PSL) doit mentionner le degré d’urgence en utilisant l’un des termes indiqués ci-dessous. Un contact téléphonique préalable doit être pris avec le site transfusionnel (ou le dépôt de sang fournisseur). Les ordonnances de PSL doivent comporter un cadre préétabli pour cette situation.

Urgence vitale immédiate	Distribution sans délai : sans attendre les résultats du groupe et des RAI si ne sont pas disponibles O négatif (ou positif) sans hémolysines
Urgence vitale	Délai de distribution inférieur à 30 min groupe conforme pas de RAI si non disponibles
Urgence relative	Délai de distribution de 2-3 heures Groupe et RAI conformes, mais examens traités en priorité

Le réchauffement du sang transfusé est d’une importance capitale. La transfusion rapide, sans réchauffement, de sang conservé à 4°C expose le malade à un risque vital immédiat, la dépression myocardique précédant la fibrillation ventriculaire et l'asystolie. Le réchauffement insuffisant des produits transfusés et des solutions d'expansion volémique majore l'hypothermie à laquelle les polytraumatisés, les sujets âgés et les patients anesthésiés sont particulièrement exposés. La prévention des déperditions thermiques ou le réchauffement en cas d'hypothermie est une composante importante du traitement de la coagulopathie et implique trois nécessités. La première est le réchauffement des produits transfusés. La deuxième est de surveiller la température centrale du patient. La troisième  est le réchauffement du patient, ce qui peut être aujourd'hui efficacement réalisé par une couverture à convection forcée d'air chaud.
Les réchauffeurs du circuit de transfusion sont particulièrement indispensables en cas d'utilisation d'accélérateurs.  Les réchauffeurs à échangeur thermique à contre-courant sont les dispositifs les plus efficaces. Ils offrent à la fois une accélération de la transfusion par des chambres à pression à gonflage automatique et un échangeur thermique en aluminium avec un bain d'eau chaude circulant à contre courant. Le réchauffement direct de l’unité de CGR expose à des risques d'hémolyse et ne doit pas être effectué.

dans les établissements hospitaliers devant prendre en charge ce genre de situation. Ils permettent de raccourcir les délais de mise à disposition de PSL. Les PSL sont délivrés par ensembles de plusieurs produits. Actuellement, la tendance est à l’apport précoce et important de PFC et de CP en cas de choc hémorragique, dans les traumatismes graves notamment. Ils sont destinés à prévenir ou à traiter la survenue d’une coagulopathie par perte, dilution et consommation de facteurs de coagulation et de plaquettes. Un rapport PFC:CGR de 1:1 ou de 1:1,5 est préconisé, bien que cette attitude ne soit pas validée par des études de haut niveau de preuve. Les mêmes études recommandent un apport de plaquettes équivalent à un ratio de CSP:CGR de 1:1.

en cas de transfusion rapide et abondante surtout en PFC, notamment si apparait un tableau de défaillance circulatoire ou un allongement progressif de l'intervalle QT sur la tracé electrocardioscopique.

en raison du délai d’obtention des résultats. Il est utile, toutefois, de vérifier régulièrement l’hémoglobinémie par microméthode (type HemoCue) et la numération plaquettaire qui peuvent être obtenues rapidement. La mesure du TP et de la fibrinogénémie demande en général plus de 30 min dans les meilleurs cas.

Les objectifs classiques à atteindre sont un TP>40% et une fibrinogénémie >1 g/L. Le chiffre de 50 000/µL est considéré comme le seuil indiquant la transfusion plaquettaire. Il doit être rehaussé à 100 000/µL en cas de traumatisme cranio-cérébral.

L’utilisation de techniques délocalisées de monitorage de l’hémostase (type thromboélastométrie) permet de faciliter le traitement d’une coagulopathie, mais elles sont peu répandues en France. Elles peuvent notamment aider à poser l’indication de traitements complémentaires comme l’apport de concentrés de fibrinogène, d’acide tranexamique, voire de facteur VII activé recombinant.