Ces dernières années ont été marquées par un net vieillissement de la société française avec une population des SA de plus de 75 ans actuellement estimée à plus de 4,5 millions soit environ 7,7% de la population française. L’espérance de vie est également en hausse : elle franchit le seuil des 77 ans pour les hommes (77,5 ans) et atteint 84,3 ans pour les femmes [1]. Parallèlement, la prévalence de l’anémie augmente après 50 ans  pour atteindre 20 à 25% chez les SA de plus de 85 ans [2]. Elle est maximale chez les SA institutionnalisés où sa prévalence varie de 48 à 63% [3].
Les causes de l’anémie du SA sont multiples : elle est due à un état carentiel dans un tiers des cas dont la moitié liée à une carence martiale. Pour un tiers des cas elle est liée à une insuffisance rénale aiguë ou chronique. Enfin dans un tiers des cas, aucune cause n’est identifiée [2].
Le principal problème lié à l’anémie du sujet âgé est que cet état constitue un risque de décompensation d’une situation de fragilité présente chez l’individu. Les SA cumulent en moyenne 3 à 5 pathologies. Parmi celles ci, les affections cardiovasculaire symptomatique (40% des cas) et les syndromes démentiels (20% des cas). Ces affections sont particulièrement sensibles à l’anémie [4], de nombreuses études montrent que l’anémie du SA est un facteur de risque de déclin cognitif et fonctionnel [5]. Sa sévérité est associée à un risque élevé d’hospitalisation et de décès [6].
De ce fait, la transfusion est un acte thérapeutique de plus en plus couramment réalisé en gériatrie. Cependant, l’hétérogénéité de la population gériatrique soulève différentes questions : celles de la tolérance de l’anémie, du seuil transfusionnel, la durée et la surveillance de la transfusion, des risques inhérents à l’acte transfusionnel.
Dans la pratique il n’existe pas un sujet âgé mais des sujets âgés de capacités et de pronostics différents pour lesquels l’age chronologique ne renseigne quasiment en rien le thérapeute. La vitesse de progression des processus du vieillissement est très variable d’un individu à l’autre, variabilité qui augmente avec l’âge mais aussi en fonction des comorbidités. Ainsi, il est classique d’individualiser 3 grands types de vieillissement.

• Le vieillissement « réussi », qui sans être optimal, permet au sujet une bonne adaptation aux modifications physiologiques liées à l’avancée en âge. Il correspond aux sujets « en pleine forme » appelés « sujets âgés vigoureux ». Ils ont une espérance de vie supérieure à celle de la moyenne de la population du même âge. Ils représentent environ 70% des personnes âgées.
• A l’inverse, le vieillissement « pathologique » dans lequel il existe une augmentation notable du nombre de maladies et de handicaps correspond à des personnes âgées très dépendantes dont plus de la moitié souffrent de démence et leur pronostic vital est engagé à court terme. Ils sont dénommés « sujets âgés trop malades » ou en anglais « too sick elderly ». Ces personnes représentent 5% de l’ensemble de la population âgée.
• Enfin, entre le vieillissement « réussi » et le vieillissement « pathologique » s’intercale le vieillissement « usuel » dans lequel il existe des facteurs de risque d’évolution péjorative. Il correspond selon les auteurs à des sujets à risque d’aggravation de la morbidité, de perte d’autonomie et d’institutionnalisation et donc de bascule vers la catégorie précédente. Dix à 25% des sujets âgés vieilliraient de façon « usuelle ». Ils sont appelés les « fragiles ».
  

Ainsi, il est impossible de créer un modèle uniciste de patient âgé et donc un seuil transfusionnel précis au sein de cette population hétérogène. De ce fait, seule une évaluation gériatrique permet  de mieux adapter la prise de décision thérapeutique et le traitement à l’état physiologique. Dans ce sens, la détermination d’un seuil transfusionnel va être conditionnée principalement par le terrain (comorbidités), le taux d’hémoglobine, la rapidité d’installation de l’anémie, son caractère symptomatique et sa tolérance clinique. Si en situation aiguë et sans pathologie associée, une anémie à 7 g/dl justifie une transfusion, le seuil s’élève entre 08 et 09 g/dL en cas de pathologie cardio-vasculaire associée, voir 10 g/dL en cas de signes de souffrance coronarienne [7],[8].

Se pose ensuite  la question de la tolérance de l’anémie et dont la réponse  relève souvent de la performance sémiologique. En effet, la symptomatologie de l’anémie du SA est atypique ; elle peut se manifester par un syndrome confusionnel voir des chutes. De même, les signes de mauvaise tolérance sont  aussi peu spécifiques tels que la somnolence, ou l’anxiété ou encore par une asthénie pourvoyeuse de repli et de perte d’autonomie progressive.
Enfin, une fois l’indication transfusionnelle posée, trois points importants doivent être respecté : une transfusion lente pour chaque culot globulaire, une surveillance clinique et hémodynamique pendant et à la fin de chaque culot globulaire [9]. L’usage concomitant d’un diurétique de l’anse doit être discuté en fonction des comorbidités (cardiopathie préalable) et des complications iatrogènes  (signes de surcharge per transfusionnelle). Dans une étude descriptive réalisée sur la pratique transfusionnelle en gériatrie, la transfusion s’était compliquée d’une poussée d’insuffisance cardiaque dans 15 % des cas, malgré le recours à un traitement diurétique préventif dans 40 % des cas [10].

Dans la pratique, il apparaît difficile d’envisagé pour la population âgée une règle unique quant a la conduite a tenir vis à vis de l’acte transfusionnel et ce en raison d’une trop grande hétérogénéité de cette population. Nos connaissances semblent aujourd’hui encore incomplètes vis a vis de ce sujet émergent et des travaux collaboratifs entre les différentes spécialités concernées sont nécessaires afin d’aboutir à une prise en charge la plus consensuelle.

Biblio :

1. Borrel C. Enquêtes annuelles de recensement : premiers résultats de la collecte 2004. Insee Première. 2005(1).
2. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood. 2004;104:2263-8.
3. Patel KV, Guralnik JM. Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol 2008;45:210-7.
4. Harboun M. Comorbidités du sujet âgé. NPG 2007;7:11-13.
5. Andrès E, Federici L, Serraj K, Kaltenbach G. Update of nutrient-deficiency anemia in elderly patients European Journal of Internal Medicine 2008;19:488-493
6. Riva E, Tettamanti M, Mosconi P, Apolone G, Gandini F, Nobili A et al. Association of mild anemia with hospitalization and mortality in the elderly: the Health and Anemia population-based study Haematol 2009;94: 22-8.
7. Kopferschmitt J. Transfusion en urgence chez les personnes âgées. Hémovigilance 2009;19; 3-4.
8. AFSSaPS, recommandations pour la transfusion de Globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. Afssaps. Août 2002.
9. Boddaert  J. Transfusion de concentrés de globules rouges (CGR) du sujet âgé : point de vue du gériatre Hémovigilance 2009;19; 3-4.
10. Godard M, Forest  A, Verny M, Boddaert  J. Transfusion chez les patients âgés Transfusion Clinique et Biologique ;2008: 212–13.