Le décret de 1994 définissait les missions de l’Hémovigilance pour assurer la sécurité transfusionnelle. Depuis la décision du 7 mai 2007, qui fait suite aux directives européennes, nous devons déclarer les IGCT. Sur le plan pratique, cette décision précise les modalités de mise en œuvre de cette déclaration, en intégrant toute la dimension de sécurité le long de la chaîne transfusionnelle. L'impact qu'elle a sur l’ensemble de la gestion des risques dans les établissements de santé par son champ d’action, par l’analyse des incidents et la mise en place des mesures correctives et préventives, fait de l'hémovigilance un élément incontournable de la sécurité des soins.

La sécurité transfusionnelle repose sur un ensemble d’exigences réglementaires, professionnelles, voire normatives, issues pour l’essentiel des données scientifiques disponibles et d’un fort retour d’expérience.

La prise en compte des évènements indésirables notifiés, incidents ou accidents est primordiale. Au-delà de la cause immédiate apparente, les techniques d’analyse visent à identifier les causes favorisantes latentes liées au système de soins dont la combinaison à un moment donné, favorise le dysfonctionnement. Cette approche réactive de la GR (a posteriori) doit être complétée par une démarche préventive (a priori), destinée à identifier et analyser sur un mode systématique l’ensemble des défaillances potentielles d’un système.

L’identification des risques a posteriori peut être conduite selon trois axes méthodologiques successifs:

• en organisant la remontée d’informations,
• en recherchant les causes des évènements jugés inacceptables,
• puis en organisant le retour d’expérience afin de mettre en œuvre les mesures correctives et préventives adéquates.

Nous avons réalisé un travail collaboratif SFVTT / INTS pour réaliser une étude de risque de type préventive (GR dite a priori) effectuée par la méthode de l’AMDE en procédant par temps successifs :

• Temps 1 : Description du processus de prise en charge du patient au cours de l’acte transfusionnel selon ses étapes successives (quoi, qui, avec quoi),
• Temps 2 : Par étape, l’identification des défaillances potentielles (humaines, matérielles, organisationnelles), et pour chacune de ces défaillances l’identification de leurs conséquences et de leurs causes,
• Temps 3 : Par défaillance potentielle, l’identification des barrières de sécurité, successivement à type
  1. barrière de prévention,
  2. barrière de récupération (pour le stade de la détection),
  3. ou à défaut, barrière d’atténuation des effets.

Les Hémovigilants (CHv en ES et CRH) pourront s’approprier l’analyse réalisée et diffuser des outils dérivés :

• référentiel d’EPP,
• check-list pour aider les soignants dans la réalisation de l’acte,
• bonnes pratiques de sécurité.

Conclusion

L’Hémovigilance intervient dans l’organisation et la sécurité des soins et trouve naturellement sa place dans la GR et dans l’assurance qualité, tout en conservant sa dimension de terrain dans la réalisation des soins et dans les actions pratiques à mettre en œuvre.

Références

Documents HAS :

• Revue de mortalité-morbidité 2009,
• Note de cadrage : recommandations sur les outils d’évaluation des risques liés aux soins adaptés aux ES, HAS, Mars 2010.
• ALARM, HAS, Décembre 2010.

Dr. Bernard LASSALE, CHv AP-HM, Président de la SFVTT