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ERREURS DE DESTINATAIRES DES CONCENTRES DE GLOBULES ROUGES DELIVRES PDF Imprimer Envoyer
Formations Nationales - Montsouris 2011
Mercredi, 28 Septembre 2011 07:53
montsouris-2011-analyse-des-fiches-d-incidents-graves-et-des-fiches-d-effets-indesirables-receveurs-de-grade-0-liees-a-l-immuno-hematologie-auroyACR de cas relevés par le système français d’Hémovigilance entre 2009 et 2010

A partir de cas d’incidents de la chaine transfusionnelle déclarés auprès de l’Hémovigilance, une analyse des cas comportant une erreur de destinataires de la chaine transfusionnelle des CGR délivrés a été réalisée au sein du groupe ACR de la CNH.
L’analyse avait pour objectif, à partir des typologies des défaillances ayant conduit à une erreur transfusionnelle de CGR, de rechercher des causes prépondérantes. Quarante-trois fiches d’incidents graves relevées par l’Hémovigilance entre 2009 et 2010 ont été analysées.
Il s’agissait à la fois d’incidents transfusionnels avec CGR délivrés ayant été transfusés au mauvais patient, en ABO incompatibilité ou non, mais aussi d’incidents récupérés avant l’acte transfusionnel.
Sur les 43 cas:
  • 12 erreurs de la chaîne transfusionnelle ont pu être récupérées avant la transfusion dont
    • 4 avant l’arrivée dans le service
    • 3 lors de la réception.
  • 34 CULM ont été réalisés
    • pour 33 d’entre eux le contrôle des concordances n’a pas été effectué.
  • 31 transfusions ont eu lieu alors qu’il s’agissait du mauvais destinataire
    • dont 7 avec une transfusion ABO incompatible.
  • 24 contrôles à réception n’ont pas été réalisés sur l’ensemble des 39 alors que
    • 16 d’entre eux présentaient déjà une erreur de destination.
  • 48% des erreurs sont réalisées dès la délivrance.
  • La réalisation du CULM est efficace dans 3/34 cas. Ce dernier contrôle est relativement complexe car il implique la réalisation du contrôle des concordances associé au test de Beth-Vincent, lequel est réalisé seul dans la majorité des cas. Or il ne présente pas les caractéristiques pour arrêter les erreurs de destinataires ABO compatibles, et il est en échec dans 7/10 cas ABO incompatibles.

L’enjeu de la sécurité transfusionnelle mérite de prendre en compte l’ensemble de la chaîne transfusionnelle et soulève la pertinence du CULM, tel qu’il est réalisé aujourd’hui.

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Falzone E, HIA Bégin, Paris
Auroy Y, HIA Val de Grâce, Paris
Andreu G, INTS, Paris
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Mise à jour le Vendredi, 07 Octobre 2011 14:31
 
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