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Hémovigilance et gestion des risques

Des ateliers régionaux de formation à l’analyse des évènements indésirables de la chaine transfusionnelle.

P. Roussel, J.-J. Cabaud, C. Hadrzynski, N. Drouillard, M. Besse Moreau, P. Fressy.

La sécurité constitue une dimension essentielle de la qualité des soins. Elle repose sur un ensemble d’exigences issues de la réglementation, des recommandations professionnelles et de la procédure de certification des établissements de santé (ES). Une gestion des risques structurée au niveau institutionnel constitue aujourd’hui une exigence. Une première approche repose sur une prise en compte approfondie des incidents ou accidents. Cette démarche réactive (a posteriori) utilise des méthodes d’analyse systémique favorisant l’identification des causes immédiates (ou causes apparentes) mais aussi celle des facteurs latents contributifs (causes profondes). Elle vise à comprendre les défaillances en termes de barrières de sécurité manquantes ou inopérantes (en termes de prévention, de récupération, ou défaut d’atténuation des effets). Le processus transfusionnel constitue un système complexe, aux acteurs, interfaces et points critiques très nombreux. Des dysfonctionnements existent, aux conséquences potentiellement graves. La formation à la démarche d’analyse d’évènements indésirables liés aux soins, ici de la chaîne transfusionnelle, répond donc à un besoin. Une réponse réside dans la mise en œuvre d’ateliers régionaux périodiques de type formation-action destinés aux correspondants locaux d’hémovigilance, au mieux accompagnés du gestionnaire de risque de leur ES. Axés sur l’analyse d’études de cas, ils visent à favoriser la maîtrise du recueil des faits, à analyser les faits recueillis, à identifier les causes tant immédiates que profondes, à identifier les barrières de sécurité opérantes ou non, à identifier les modalités de conception d’un plan d’action à venir. Un premier retour d’expérience issu de la mise en œuvre de plusieurs ateliers est présenté dans ses différents aspects : stratégiques, culturels, structurels (organisation, ressources) et techniques (approche pédagogique, méthodes enseignées, appropriation par les participants).

EPP et amélioration organisationnelle de la prise en charge transfusionnelle en hôpital de jour de pédiatrie.

F. Lelong, F. Begga.

La plus forte consommation de produits sanguins labiles (PSL) au centre hospitalier intercommunal de Créteil est liée à la prise en charge de la drépanocytose en pédiatrie dont les programmes transfusionnels sont réalisés en hôpital de jour. Le but de cette étude est d’analyser les différentes étapes pré-transfusionnelles, du prélèvement de la NFS et recherche d’agglutinines irrégulières jusqu’à la pose du premier concentré de globules rouges (CGR) afin d’optimiser cette prise en charge. Un audit clinique ciblé a été tout d’abord réalisé par une étude rétrospective comparative, permettant de définir des indicateurs de performance : l’ensemble des transfusions (simples ou échanges) ont été étudiées sur deux mois :

  • juin 2009 : 91 programmes transfusionnels concernant 80 enfants (165 CGR sur 21 jours soit 7,86 par jour) ;
  • novembre 2009 : 80 programmes transfusionnels concernant 73 enfants (134 CGR sur 20 jours soit 6,7 par jour).

Le recueil des données a été fait à partir des données informatisées du logiciel du laboratoire et du dépôt de PSL complétées par les données du cahier du dépôt. Les délivrances de PSL de l’EFS pour des raisons de phénotypes rares ou d’immunisation complexes ont été exclues de certains délais étudiés. Les résultats sont présentés sous forme d’indicateurs de performance des différents intervenants : laboratoires, dépôt de PSL, pédiatrie. Un indicateur global journalier de suivi de l’ensemble du processus est présenté en graphique : l’heure de pose du dernier CGR, permettant la fermeture de l’hôpital de jour à sa fin. Aussi, après des échanges entre les différents intervenants de cette chaîne, un plan d’actions successives est défini et mis en place. Une réévaluation globale de l’ensemble du processus est prévue sur l’activité du mois de juin. À noter que cette évaluation de l’ensemble du processus est facilitée par notre structure de dépôt de délivrance rattaché à un laboratoire d’hématologie nous permettant d’agir sur l’ensemble du processus.

Projet d’amélioration des non-conformités des prélèvements sanguins pour groupage et RAI en obstétrique, centre hospitalier de Roanne.

A. Sarre, P. Paulin, C. Dupuy.

Contexte. De nombreuses fiches d’évènements indésirables ont été renseignées en 2009, relatant des dysfonctionnements lors des prélèvements sanguins pour groupage et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) :

  • absence d’étiquetage des tubes et/ou des bons d’examens ;
  • erreur d’identité ;
  • non respect des procédures.

Mise en place d’une démarche de la cellule qualité et gestion des risques :

  • rencontre avec les cadres des services concernés ;
  • mise en place d’un groupe de travail avec les sages-femmes pour l’analyse de ces dysfonctionnements (brainstorming sur le mot prélèvement, diagramme d’Ishikawa, étude des causes).

Proposition d’actions d’amélioration par la cellule qualité et gestion des risques :

  • rencontre des différents professionnels médicaux et para médicaux avec le responsable de l’Établissement français du sang de Roanne pour répondre à leurs questionnements et sensibilisation aux bonnes pratiques ;
  • mise en place de différentes actions concrètes d’améliorations dont l’élaboration d’une procédure de prélèvements sanguins pour groupage et RAI, prise en charge d’une patiente par une seule sage-femme, édition d’étiquettes dès l’entrée…

Évaluation : audit des pratiques au second semestre 2010.

Débriefer un accident sans expérience préalable à partir de la méthode Alarm : présentation d’un outil informatique.

J. Ragni, B. Lassale, F. Bonnet, E. Ragni-Ghazarossian.

Introduction. L’analyse d’un évènement indésirable ne nous a pas été enseignée, et sa logique n’est pas intuitive. La certification V2010 (critère 28a) impose aux équipes institutionnelles (consommatrices de PSL) la tenue de revues morbidités mortalités (RMM) selon une méthodologie validée par la Haute Autorité de santé. Le projet a été de concevoir un outil informatique pour faciliter la mise en œuvre de la méthode Alarm.

Matériel et méthodes. Les principaux obstacles à une RMM sont l’inexpérience, le manque d’information sur la méthodologie et les difficultés d’organisation. Les lacunes de la méthode Alarm sont l’expertise nécessaire à son utilisation, des limites de mise en œuvre avec la gestion des points de vue contradictoires, l’absence de hiérarchisation et une approche peu pédagogique.

Le cahier des charges de l’outil, développé sur le logiciel Excel, pour sa diffusion quasi-universelle et gratuite doit :

  • lever des freins reconnus à la démarche ;
  • combler les lacunes de la méthode de référence ;
  • être accessible au plus grand nombre et simple d’utilisation.

Résultats

Points positifs :

  • permet aux participants de lire le même document au même moment ;
  • objective les résultats de l’analyse avec des graphiques simples ;
  • optimise la place des actions de maîtrise dans la démarche ;
  • quantifie les facteurs responsables et hiérarchise les actions énoncées ;
  • édite automatiquement le compte-rendu (CR) de réunion.

Points négatifs :

  • interface pouvant rebuter les confrères dépourvus d’empathie informatique ;
  • défaut d’évaluation de l’impact de l’outil ;
  • difficultés de mise en place de l’évaluation de l’outil par les utilisateurs.

Discussion. L’outil séduit plus les médecins que les qualiticiens non-médecins. Ses qualités pédagogiques sont dominantes pour le démarrage de l’analyse systémique selon Alarm. La bonne adaptation méthodologique est vérifiée par la qualité du compte rendu permettant l’obtention de résultats probants en termes de sécurité. L’évaluation de son utilisation et de son impact est actuellement en cours.

Une application informatique pour le recensement et l’analyse des non-conformités de la fiche de délivrance (FD) au CHU de Besançon.

V. Moreau, V. Bourcier, J.-P. Agay, S. Carry.

Introduction. La mise en place d’une procédure de suivi des non-conformités des fiches de délivrance a permis de sensibiliser les acteurs à l’importance de la qualité du remplissage de ce document. En l’absence d’outil informatique le suivi et la pérennité de cette action d’amélioration n’étaient pas mesurables.

Méthode. L’unité d’hémovigilance du CHU de Besançon s’est rapprochée de la direction des projets et recherche qualité (DPRQ) afin d’obtenir une aide analytique. Le technicien de qualité a développé un outil informatique de recueil qui permet à l’infirmière d’hémovigilance de saisir chaque fiche de délivrance non conforme. Les items des deux étapes de la traçabilité, contrôle à réception et contrôle ultime sont clairement identifiés. Le programme informatique calcule des indicateurs, croisés par étape du processus transfusionnel, par item sélectionné, par unité de soins, par pôle d’activité et globaux pour l’établissement. Ces données sont analysées régulièrement par l’infirmière de l’unité d’hémovigilance.

Résultats. Deux cent soixante-deux fiches non conformes sur 5039 fiches de délivrance ont été saisies au cours du premier trimestre 2010. Quatre vingt-treize des non-conformités portent sur la zone « conforme oui/non » du « contrôle à réception » qui n’est pas tracée. L’heure de pose de la transfusion n’est pas mentionnée par le soignant dans 52 % des cas et 23 % d’entre eux tracent le contrôle ultime compatible pour les plasmas et les plaquettes. Certains services sont pointés plus défaillants que d’autres et font l’objet de rencontres dédiées à l’analyse ciblée des défaillances.

Conclusion. Ce tableau de bord permet à l’unité d’hémovigilance de suivre l’évolution des non conformités et d’organiser les actions de progrès ciblées. Il permet d’instaurer une politique institutionnelle d’amélioration de l’étape du contrôle à réception, maillon faible de la chaîne transfusionnelle. Les retours des utilisateurs permettent aussi de pointer les défaillances ergonomiques de la fiche de délivrance et de remonter ces remarques au niveau national dans un objectif d’amélioration.

Un outil d’évaluation sur Internet des connaissances et pratiques en transfusion.

C. Hadrzynski, S. Lefrant, Groupe Réhal

Le groupe de travail, réseau des hémovigilants Aquitaine Limousin (Réhal) a souhaité mettre à disposition des établissements de santé (ES) transfuseurs, un outil informatique utilisable par voie Internet pour l’évaluation des connaissances et pratiques en transfusion. Vingt-sept questions, jugées incontournables, sur les 157 du questionnaire initial ont été sélectionnées. L’outil informatique créé par Télésanté Aquitaine a permis la publication en ligne du questionnaire. Chaque référent d’ES a déterminé le nombre de participants à l’auto-évaluation afin d’obtenir les liens de connexion (jetons) correspondants 15 jours avant la période d’évaluation retenue par l’ES. Chaque utilisateur a pu se connecter individuellement et anonymement pendant les 20–30 minutes nécessaires à la saisie des réponses aux 116 items du questionnaire ; il a bénéficié d’une restitution en temps réel de ses résultats avec affichage personnalisé des bonnes réponses et de son score. Au terme de la période d’évaluation, chaque ES a reçu un fichier Excel permettant une analyse statistique. Cinquante-six ES de l’inter-région Aquitaine-Limousin ont participé : 1673 jetons sur les 4530 demandés, soit 37 %, ont été utilisés malgré l’accès limité aux outils informatiques dans certains ES. Les utilisateurs se sont répartis comme suit : infirmier(e)s 86,5 %, médecins 8,8 %, sages-femmes 1,9 %, étudiants en soins infirmiers 1,5 %, étudiants en médecine et internes 1,4 %. Le score général de bonnes réponses aux 116 items a été de 79 %. Afin de mener à bien cette étude un bon accompagnement et suivi des acteurs a été nécessaire : courrier adressé aux directeurs des ES pour proposer l’utilisation de ce questionnaire de manière anonyme et gratuite, présentation en Commission de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance et en CME et enfin auprès du référent, des cadres et des médecins, dont l’implication a garanti la motivation et la participation des personnes évaluées. La restitution des résultats en temps réel a été très appréciée. L’ensemble des ES souhaitent renouveler cette évaluation.

Suivi de l’évaluation des connaissances et des pratiques médicales transfusionnelles.

H. Gouëzec, A. Bazin, É. Berger, V. Bergoin-Costello, V. Betbezé, V. Bourcier, A. Damais, S. Ducroz, P. Fialon, I. Hervé, C. Huchet, B. Lassale, S. Léo, V. Lovi, C. Leniger, S. Moron, P. Renom, V. Turmel.

Introduction. Nous avions présenté lors du congrès de la SFVTT en 2006, les résultats d’une évaluation sur ce sujet et mis en évidence des potentialités d’amélioration. Quatre ans après, nous souhaitions mesurer l’efficacité des programmes de formation mis en œuvre.

Matériels et méthodes. Un questionnaire simplifié (16 questions sélectionnées par le groupe au lieu de 35 en 2006) a été adressé aux médecins prescripteurs de produits sanguins labiles (PSL). Le type d’actions correctives mises en place depuis 2006 a été laissé au choix des établissements de santé (ES). Les résultats sont comparés à ceux de 2006. L’analyse statistique est réalisée avec le logiciel SPSS.

Résultats. Les huit ES ayant participé à cette deuxième évaluation ont reçu 411 questionnaires (15 % de retour). Tous ont mis en place une formation magistrale obligatoire pour les nouveaux internes et à la demande ou programmée pour les séniors, d’une durée de 1 h 15 à 4 heures et avec un succès très variable. Pour trois questions (compréhension et intérêt d’une compatibilisation et information écrite du receveur) le taux de bonnes réponses (TBR) diminue. Pour une question (conduite à tenir en cas d’effet indésirable receveur), il est stable. Pour les 12 autres questions, le taux de bonnes réponses s’améliore. En particulier, le taux de bonnes réponses relatif à l’interprétation des contrôles immunologiques ultimes (CIU) augmente de deux à 11 points, selon le type de réactions, par rapport à 2006. Toutefois, entre 6 à 7 % de contrôles immunologiques ultimes incompatibles où le médecin valide la transfusion sont toujours retrouvés.

Discussion et conclusion. Ces résultats montrent l’impact positif de la formation médicale, mais avec toujours un taux non négligeable d’interprétation erronée des contrôles immunologiques ultimes incompatibles. La participation aux formations magistrales est extrêmement variable. Elles permettent d’adapter le message à la diversité des situations cliniques avec l’analyse de cas concrets, très appréciée des participants. L’utilisation de supports papier et/ou intranet peut constituer une alternative, mais dont l’impact est plus difficile à évaluer.

 

Dépôts de sang

Utilisation d’un dépôt d’urgence vitale au sein d’un centre de lutte contre le cancer : bilan de trois années d’activité.

M. Castor, J.-P. Borello, C. Herbelet, I. Sdiri, P. Ladaique, D. Mokart, J.-L. Blache, B. Calmels.

La réorganisation des sites EFS et l’ouverture d’un site à 10 minutes de notre établissement a conduit à fermer le dépôt de délivrance et à maintenir un dépôt d’urgence vitale (DUV) au sein du département d’anesthésie-réanimation (DAR). Le dépôt d’urgence vitale est géré par quatre infirmiers (cadre, IADEP, IADE et IDEP) du département d’anesthésie-réanimation. Le stock du dépôt d’urgence vitale, initialement de dix concentré de globules rouges (CGR) O RH : −1, −2, −3, 4, 5, est actuellement de 6 CGR O RH : 1, 2, −3, 4, 5. Ces CGR sont stockés dans le cadre d’une convention de retour, chaque poche scellée à un enregistreur de température ; l’approvisionnement du dépôt d’urgence vitale est assuré par le personnel du département d’anesthésie-réanimation (infirmiers et coursiers). Au cours de ces trois années, 55 CGR du dépôt d’urgence vitale ont été utilisés pour 25 patients (huit utilisations par an), soit en peropératoire (40 %), soit dans une situation d’acutisation de leur néoplasie (60 %). Ces CGR représentent 1,5 % du volume transfusionnel annuel du département d’anesthésie-réanimation. Soixante-quinze pour cent des utilisations ont eu lieu durant les week-ends, les jours fériés ou la nuit. Dans ce contexte d’urgence, les patients (âge médian 65 ans) ont reçus en moyenne deux CGR du dépôt d’urgence vitale puis quatre CGR distribués en urgence vitale par l’EFS ; la moitié des patients sont décédés dans les 72 heures.

Sur ces 25 patients, 9 (36 %) étaient à risque de développer des allo-anticorps anti-RH (5 anti-RH:1 et anti-RH:2, 3 anti-RH:2 et 1 anti-RH:4); parmi ces patients, 4 sont encore en vie: 2 ont présenté une recherche d’agglutinines irrégulières négative plus de deux mois après la transfusion (pas d’anti-RH:2 ni d’anti-RH:4) et 2 autres n’ont pas encore été explorés (anti-RH:1 et anti-RH:2 potentiels). En conclusion, la présence d’un dépôt d’urgence vitale au sein d’un département d’anesthésie-réanimation n’accueillant pas d’urgences traumatiques est justifiée, notamment pour assurer la prise en charge transfusionnelle durant le laps de temps nécessaire à l’acheminement des CGR depuis le site EFS voisin. Compte-tenu de la population transfusée, l’utilisation de CGR O RH:1,2,-3,4,5 semble acceptable et permet de conserver les CGR O RH:-1,-2,-3,4,5 pour des patients moins âgés.

Bilan d’activité de l’ensemble des dépôts d’urgence vitale du CHRU de Montpellier.

P. Latry

Le CHRU de Montpellier transfuse plus de 30 000 produits sanguins labiles par an. Quatre mille cinq cent patients sont transfusés dans plus de 100 unités fonctionnelles réparties sur quatre établissements (Fig. 1). Nous possédons plusieurs circuits de distribution nous liant à l’EFS situé à l’extérieur de l’enceinte du CHRU. Ce temps minimum actuel aller retour est de 30 minutes. Le CHRU concentre également les cas les plus graves de Montpellier et sa région sur le plan transfusionnel. Afin de répondre instantanément à ces besoins spécifiques (besoins nécessitant un intervalle temps inférieur à 30 minutes), chacun des quatre établissements possède un stock d’urgence vitale. Chaque stock contient des concentrés de globules rouge de groupe ABO O positif et O négatif (pour trois des quatre stocks). Les nombres de produits stockés sont variables suivant les besoins de l’hôpital. La péremption et le renouvellement sont sous la responsabilité du site de l’EFS. Ce travail a pour objectif d’analyser et exposer à plusieurs niveau de réflexion l’activité des quatre dépôts d’urgence vitale du CHRU de Montpellier, ce sur plusieurs années transfusionnelles.

Mise en conformité des dépôts de sang dans un établissement « gros transfuseur » : problématique et solutions.

M. Puntous, M. Dubois, V. Moisset, T. Brugeat, P. Fialon.

Introduction. Depuis 2007, la législation concernant les dépôts de sang a évolué et a amené les établissements de soins à modifier leurs modes de délivrance de produits sanguins ou de se conformer aux nouvelles exigences réglementaires. L’hôpital Haut-Lévêque possède trois services de chirurgie (cardiaque, digestive et thoracique) avec un Établissement français du sang (EFS) éloigné géographiquement et une antenne sur place fermée la nuit et le week-end. Une convention entre l’EFS et le CHU nous autorisait la délivrance de concentré de globules rouges (CGR) et PVA à partir de deux dépôts de sang avec chacun un dépôt de délivrance et un dépôt relais. Près de 8000 CGR par an sont transfusés à partir de ces dépôts.

Méthode. La solution retenue par l’établissement a été de transformer les dépôts de délivrance en dépôt d’urgence, moins contraignants en termes de personnel et d’informatisation et de conserver les dépôts relais. Ces deux dépôts n’ayant pas de personnel dédié 24 heures sur 24, il a fallu former tout le personnel susceptible d’utiliser le dépôt. Plus de 300 infirmières ont reçu une formation de deux heures et 30 minutes incluant la réglementation et les procédures (gestion du stock, commande, réception, délivrance, traçabilité, assurance qualité…) spécifiques des dépôts. Un questionnaire d’évaluation était rempli à l’issue de la séance.

Résultats. La limite de cette formation est bien sur le nombre trop important d’intervenants. En fin d’année 2009, une série de dysfonctionnements a été constatée, se traduisant notamment par un excès de destruction des CGR. Une amélioration a pu être apportée par le positionnement d’une IADE à temps partiel sur le dépôt cardiologique et le partage de la gestion du deuxième dépôt par deux IADE référents.

Conclusion. Un site EFS ouvert 24 heures sur 24 va ouvrir en 2011. Il permettra d’assurer les besoins transfusionnels de tout l’hôpital (25 000 produits sanguins labiles par an) et de la chirurgie en particulier ce qui permettra de supprimer ces dépôts et de sécuriser la délivrance des produits sanguins labiles pour les patients.

Validation d’un enregistreur de température en distribution.

J.-Y. Py, I. Avezard, T. Jutant, C. Loukil, C. Mouchet, F. Roubinet.

Objectifs. L’EFS Centre Atlantique a opté pour une sécurisation de la reprise des produits sanguins labiles (PSL) retournés conformes à l’EFS par l’utilisation d’enregistreurs de température attachés aux produits. Nous avons procédé à leur validation préalablement à leur déploiement sur le site d’Orléans.

Matériel et methodes. Les enregistreurs utilisés sont de marque « Log Tag », fournis par la société Waranet. Ils sont mis en œuvre pour l’ensemble des délivrances nominatives adressées à des ES dotés de dépôts relais, ainsi que pour les PSL mis en stock dans les dépôts d’urgence. Cette validation a porté sur les concentré de globules rouges (CGR) adressés pendant 3 mois à un ES disposant d’un dépôt d’urgence + relais, situé à 1h30 de l’EFS.

Résultats. Un total de 130 enregistrements a été analysé au départ de l’EFS, dont 54 comportaient un retour de PSL de l’ES vers l’EFS. Cinq étapes sont individualisées dans l’enregistrement :

  • le trajet aller (EFS vers ES) : huit anomalies ont été observées (quatre hausses de température et quatre baisses), qui ont déjà donné lieu à des actions correctives efficaces ;
  • la réception des PSL par le dépôt : 71 tracés ne donnent lieu à aucune anomalie, et les autres montrent une température supérieure à 10 °C d’une durée le plus souvent inférieure à 20 minutes ;
  • la conservation des PSL au sein du dépôt : RAS ;
  • le colisage par le dépôt des produits retournés : 14 anomalies sur 54, similaires à celles de la réception ;
  • le trajet retour (ES vers EFS) : trois anomalies du même ordre que celles observées lors du trajet aller.

Discussion. L’utilisation de ce modèle d’enregistreur n’a pas révélé de difficulté notable. Une fois réglée certains aspects logistiques liés aux transports aller et retour, il ressort de cette validation que la réception des produits entrants et le colisage des produits sortants sont des étapes qui exposent à des dépassements de température. Il semble raisonnable de travailler à l’ES sur des bonnes pratiques visant à minimiser ces temps de manipulation.

Gestion informatisée d’un dépôt de sang (urgence vitale et relai) : évaluation du système « Biolog », un procédé pour identifier, tracer et gérer à distance par radiofréquence (RFID) des CGR entre un site de distribution EFS et un dépôt de sang ES.

L. Houndo, S. Guillaume, F.-L. Monge, E. Premoso, F. Dussaux, B. Michalski, L. Fortel, A. Francois, P. Bierling.

Introduction. Le système Biolog de Réseaumatique utilise la technologie RFiD pour suivre, tracer et restituer en temps réel les données relatives au stockage, délivrance, transport et conservation des PSL. Une évaluation a eu lieu au premier semestre 2009 sur le site transfusionnel Marie-Lannelongue et le dépôt de l’HPA pour apprécier les capacités du système à satisfaire aux exigences règlementaires et sécuriser le processus transfusionnel.

Matériels/méthodes. Des ordinateurs PC, serveur, encodeur, lecteur de code barre, module de gestion de température et enregistreurs, étiqueteuse RFiD et enceinte « Frigo intelligent » pour le stockage à 4 °C ± 2 sont installés. Biolog est interfacé avec Inlog (logiciel EFS), les échanges entre EFS et le dépôt passant par l’intranet et l’ADSL. Les flux de concentré de globules rouges (CGR) factices étiquetés RFiD, distribués ou délivrés à des patients fictifs sont analysés, en intégrant la phase transport des CGR et les relevés de la température. La remise de CGR au service de soins par le dépôt, la réattribution informatique de CGR à distance par l’EFS ont été évaluées. Une phase en délivrance réelle a été réalisée.

Résultats. Les tâches sont facilement exécutables. Le lien CGR – container de transport (durée, température) – destination (ES) est sécurisé, bloquant la réception informatique par un ES non destinataire. La durée du transport, les relevés et courbes de température sont consultables avant ouverture du container. Les données de suivi du stock CGR dépôt (nombre, localisation), l’historique (mouvements et statut, conservation) incluant le transport sont accessibles et éditables à tout moment sur les bases Biolog ES et EFS. La saisie du patient affiche les CGR délivrés et contrôle la remise au service de soin. La réattribution est réalisée sur Inlog, les informations transférées et le CGR réencodé automatiquement en temps réel pour le nouveau patient concerné.

Conclusion. Le système Biolog apporte des éléments de sécurité et d’optimisation de la gestion du dépôt. La saisie de la traçabilité reste à finaliser.

 

Hémovigilance

L’évaluation du dossier immunohématologique et transfusionnel : une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) menée au CHRU de Lille.

A. Marey, M. Danel, M. Idzik, A. Delaval, L. Moiny, M.-P. Noël, C. Cossement, P. Renom, B. Wibaut, B. Lassale, S. Susen.

La problématique récurrente de la non disponibilité dans les unités de soins d’un dossier immunohématologique valide et complet, remontée par notre dépôt et notre laboratoire IHR, a été soulevée en Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH) en mars 2007. Un groupe de travail a élaboré des procédures co-signées par le CSTH et la Direction des soins, présentées et diffusées fin 2007. Il a été proposé d’intégrer l’évaluation du dossier transfusionnel à celle annuelle du dossier de soins. Le groupe élargi a élaboré en juin 2008 une grille d’évaluation (patients entrants, à j1, j4, à transférer et sortis), testée avant démarrage de celle du dossier de soins, sur des sites pilotes, un déploiement sur 18 mois étant prévu. Cette évaluation, acceptée comme EPP de l’hémovigilance en établissement de soins (ES), et validée à 18 mois, a finalement été menée en 2009 de façon indépendante, par l’unité d’hémovigilance avec les cadres et référents des services concernés. Elle a été effectuée dans quatre services « un jour donné » sur un dossier sur trois. La majorité des dossiers (n = 96) correspond à des patients hospitalisés depuis plus que quatre jours (n = 73), date où les unités de soins doivent avoir récupéré les résultats immunohématologiques validés par un biologiste. Quarante-quatre patients des 96 dossiers ont été transfusés. Parmi les 96 dossiers, la validité de 330 supports immunohématologiques a été analysée, montrant 34 % de non-conformités, concernant 54 % des résultats de recherche d’agglutinines irrégulières et 35 % des comptes-rendus de groupes. Parmi ces non-conformités, nos éditions informatiques à distance non signées correspondent à 24 % des comptes-rendus ou 62 % des dossiers. Depuis la fermeture du dépôt la nuit en mars 2010, l’augmentation de la délivrance par l’EFS la nuit, au vu de ces résultats non valides, de CGR O RH négatif en urgence vitale, a été soulignée. Une nouvelle évaluation est planifiée, en se focalisant sur la validité des résultats immunohématologiques. Elle est envisagée après la mise en œuvre de la suppression de ce type d’édition à distance dans les unités de soins, demandée par le CSTH.

Évaluation du dossier transfusionnel au groupe hospitalier du Havre.

S. Ropars, A. Damais-Cepitelli, C. Corbeau, M.-A. Pallier, C. Mandeville.

Objectifs de l’étude. Le dossier transfusionnel (DT) est en place au groupe hospitalier du Havre depuis 1996. Deux modifications ont été effectuées en 2009. Suite à deux erreurs d’attribution mettant en cause le contrôle des concordances de documents et l’interprétation du test d’agglutination, la fiche transfusionnelle (FT) été modifiée afin de permettre à l’IDE d’y tracer ces deux étapes de vérification. Par ailleurs, un nouveau modèle d’ordonnance de prescription a été diffusé, avec la consigne d’en insérer un exemplaire dans le dossier transfusionnel. L’objectif de ce travail était donc d’une part le suivi de la qualité du dossier transfusionnel, après une première évaluation conduite en 2006, d’autre part l’évaluation de l’utilisation des nouveaux outils

Patients et méthodes. Cent patients transfusés en janvier 2010 ont été tirés au sort à partir du logiciel de traçabilité. Quatre-vingt neuf dossiers ont pu être étudiés. L’analyse a porté sur le dernier épisode transfusionnel de janvier et s’est faite en relevant la présence des éléments suivants : examens immuno-hématologiques, double de la prescription, fiche de délivrance, fiche transfusionnelle. La conformité de la fiche transfusionnelle a été évaluée en relevant, pour chaque produit transfusé, l’exhaustivité des informations notées.

Résultats. Un dossier transfusionnel individualisé a été retrouvé dans 86 dossiers sur 89. L’ordonnance est présente dans 50 % des dossiers, un duplicata de carte de groupe dans 86 %. Quarante-huit pour cent des fiches transfusionnelles comportent la totalité des éléments demandés. La traçabilité du contrôle ultime est de 91 % pour la concordance des documents et de 86 % pour le test d’agglutination.

Conclusion. L’analyse détaillée des différentes rubriques de la grille nous conduit à adapter le contenu des formations, et à définir des axes d’amélioration ainsi qu’un programme d’actions auprès des services de soins et des secrétariats médicaux.

Impératifs de qualité et conformité du dossier transfusionnel : implication des professionnels du CLCC de Reims.

I. Devie, S. Cognigni-Roger, M.-C. Legros, A. Titeux, H. Curé, L. Auzeau, S. Beaubouchez, L. Decaudin, A. Gillain, T. Gotte, C. Incatasciato, M. Jouffroy, C. Lorin,

Problématique. La législation impose à l’ensemble des établissements de santé de disposer d’un dossier transfusionnel conforme (cf. circulaire du 15 décembre 2003). Les professionnels de l’institut Jean-Godinot, CLCC de Reims, sont conscients de cette exigence et appliquent les règles et procédures mises en place. Cependant des écarts sont constatés par l’unité d’hémovigilance, lors des contrôles de traçabilité avant retour d’information à l’EFS.

Méthode. Le groupe des référents d’hémovigilance des unités de soins a validé la proposition du correspondant d’hémovigilance d’impliquer la totalité des infirmiers diplômés d’état (IDE) transfuseurs de l’établissement dans la révision a posteriori de la conformité de la totalité des dossiers des patients transfusés au moins une fois en 2009. Les IDE de l’établissement ont étudié chacun des dossiers ; ils les ont non seulement reclassés mais ont également notifié tous les documents manquants sur la grille de recueil créée par l’assistante médicale en hémovigilance.

Résultats et retour d’expérience. Grâce à l’analyse des données de la grille, un plan d’action d’amélioration a été validé. La démarche s’est avérée très enrichissante en termes d’investissement de l’ensemble des professionnels et de cohésion des équipes. Cette démarche est en parfait accord avec celle initiée au niveau national dans le cadre de l’étude HAS-IPAQSS relative à l’évaluation de la qualité de la tenue des dossiers des patients.

Perspectives. Les professionnels ont décidé de pérenniser cette démarche en prospectif en poursuivant la vérification des dossiers transfusionnels, notamment par une participation active en continu des équipes de nuit.

Hémovigilance donneur : bilan et perspectives en Auvergne-Loire.

H. Odent-Malaure, C. Argaud, C. Aubrège, R. Conductier, C. Mompeyssin, P. Dumontier, A. Froget, A. Motta Cano, O. Garraud.

Introduction. Selon le décret du 1er février 2006 : « l’hémovigilance est l’ensemble des procédures de surveillance depuis la collecte de sang ». en vue de recueillir l’ensemble des effets inattendus ou indésirables et d’y apporter des mesures préventives ou correctives.

Mise en place. Depuis 2001, chaque effet indésirable (EI) survenu au cours du don, à l’EFS Auvergne-Loire, ainsi que chaque EI survenu après le don pouvant entraîner un risque chez le receveur doit être déclaré au service vigilances à l’aide des formulaires spécifiques.

Méthode. Le médecin de prélèvement, témoin de l’effet indésirable remplit le formulaire mis à sa disposition, le transmet au correspondant d’hémovigilance de l’ETS et au coordonnateur régional des prélèvements. Le correspondant d’hémovigilance de l’ETS recueille les données, analyse, complète et transmet les informations aux tutelles pour les effets indésirables graves donneurs (EIGD). Les données sont saisies depuis mars 2010 sur la base nationale Efit-2.

Bilan :

  • 11 EIGD de grade 2 et 3 et 18 EID de grade 0 et 1, soit 29 EI durant le don en 2008 ;
  • 22 EIGD de grade 2 et 3 et 42 EID de grade 0 et 1, soit 64 EI durant le don en 2009.

Les EIGD ont été mieux déclarés en 2009 et en augmentation comme le nombre de prélèvement (plus 7000 dons en 2009).

Proposition d’actions d’amélioration. Ce sont des IPD qui donnent lieu à une information LFB, Drass, Afssaps, EFS siège (si don antérieur) et à la déclaration d’une enquête descendante sur Vidocq, cela afin d’informer les tutelles et les autres EFS dans le cas où le donneur aurait donné dans une autre région ou se présenterait pour un don.

Ces IPD recueillies à l’entretien pré-don sont désormais mieux tracées grâce à un formulaire spécifique de recueil et donnent lieu au bilan qui permet de valider le don n – 1 en cas de comportement à risque ou de risque potentiel de nature supposée infectieuse.

Un événement indésirable grave de la chaîne donneur.

P. Aury-Trumbic, M. Chueca.

Les événements indésirables graves donneur (EIGD) survenant sur la chaîne transfusionnelle font maintenant l’objet d’une attention, d’une surveillance et d’une déclaration spécifique sur eFIT. Le centre de transfusion sanguine des armées a déclaré l’un d’eux dans le courant du mois de mai 2010 suite à l’extraction, par erreur, au décours d’un don d’aphérèse combiné plaquettes/plasma, d’un volume plasmatique de 961 ml chez une donneuse de 80 kg. Cet incident grave de la chaîne donneur n’a pas donné lieu à des manifestations graves d’intolérance pour le donneur dont les produits plasmatiques, ainsi recueillis, ont été détruits. L’analyse des causes racines menée en multipartenariat avec les différents acteurs du système (IDE, hémovigilant donneur du site, responsable qualité, ARS et fournisseur) a pu prévenir le risque de récidive, mettre en place un plan d’action efficace et mesurable, redéfinir clairement les rôles de chacun. L’utilisation de la fiche « d’analyse systémique d’un incident » proposée par l’Afssaps pour les évènements indésirables graves a servi de fil conducteur et de support de réflexion. Ce travail, par son action pédagogique participative, a permis à chacun de sortir de la culture de la faute, de réfléchir sur ses pratiques, et de devenir un acteur responsable de la sécurité transfusionnelle, pour soi-même et au profit du donneur.

Mesure de l’hémoglobinémie pré-don par système Hémocue chez les nouveaux donneurs : qualification et conséquences pratiques.

P. Courrier, S. Guccio, M. Loscheider

Jusqu’en 2008 au Luxembourg, un nouveau donneur de sang (environ 1000 par an) ne pouvait donner son sang que huit à 12 semaines après avoir rempli un questionnaire, bénéficié d’un entretien médical avec un(e) infirmier(e) puis un médecin, et fait l’objet d’un bilan biologique standard (sérologies et PCR). La lourdeur de ce système à l’origine d’un découragement des donneurs, le fait de n’avoir jamais pu mettre en évidence une quelconque séroconversion entre cette visite pré-don et la visite de don et la crainte d’une pandémie virale H1N1 avec pénurie de donneurs nous ont incité, fin 2009, à vouloir prélever d’emblée les nouveaux donneurs lorsqu’ils satisfont aux critères d’éligibilité pour le don de sang. L’hémoglobinémie minimale requise, pour un don de sang total, est de 125 g/L pour les femmes et de 135 g/L chez les hommes. Nous décrivons, à partir d’une étude comparative Hémocue/Coulter LH780 sur 300 nouveaux donneurs, les difficultés rencontrées pour la mise en œuvre systématique de l’Hémocue, les limites de ce système de mesure et les conséquences qui en découlent dans notre centre.

Causes de refus au don immédiat de sang : à propos de 500 cas.

P. Courrier, L. Dechmann, A. Heinricy, D. Flies, P. Frère.

Jusqu’en 2008 au Luxembourg, un nouveau donneur de sang (environ 1000 par an) ne pouvait donner son sang que huit à 12 semaines après avoir rempli un questionnaire, bénéficié d’un entretien médical avec un(e) infirmier(e) puis un médecin, et fait l’objet d’un bilan biologique standard (sérologies et PCR). La lourdeur de ce système à l’origine d’un découragement des donneurs, le fait de n’avoir jamais pu mettre en évidence une quelconque séroconversion entre cette visite pré-don et la visite de don et la crainte d’une pandémie virale H1N1 avec pénurie de donneurs nous ont incité, fin 2009, à vouloir prélever d’emblée les nouveaux donneurs lorsqu’ils satisfont aux critères d’éligibilité pour le don de sang. Après huit mois, le taux de donneurs immédiatement prélevés reste inférieur à 40 %. Nous analysons les causes de refus, leurs conséquences et leur justification.

Profil des donneurs bénévoles et causes d’exclusion au don de sang aux Cliniques universitaires de Kinshasa.

K. Mbensa, K. Mukenge, C. Mudogo, G. Mayuku Fukiau.

La sélection des candidats avant chaque don consiste à rechercher les contre indications médicales au don. Dans le souci de garantir la sécurité transfusionnelle, une étude transversale analytique portant sur la détermination du profil des donneurs et sur les causes d’exclusion au don de sang aux Cliniques universitaires de Kinshasa a été mené durant la période allant de janvier 2007 à septembre 2007. Nous avons compilé les données contenues dans les fiches de donneurs bénévoles ainsi que dans le registre d’entrée et de sortie des unités de sang. Au total de 480 fiches ont été analysées. La répartition des donneurs selon le sexe (masculin : 80,62 % et féminin : 19,38 %), selon les groupes sanguins (O Rh + : 61,6 % ; A Rh + :18,3 % ; B Rh + :14,37 % ; AB Rh + : 3,12 % ; O Rh– : 2,08 % ; B Rh– : 0,4 %), la cause d’exclusion au don la plus fréquente est la date de dernières règles (six cas soit 18,75 %), la tranche d’âge ayant effectuée le plus de don de sang était celle comprise entre 18 −28 ans (50,83 %). Quatre cent soixante-douze poches de sang soit 98,4 % ont été validées. Notre étude a montré que les donneurs de sexe masculin était le plus fréquent. Par ailleurs les donneurs de sexe féminin étaient les plus exclu lors de don de sang. La connaissance du profil des donneurs, la détermination des causes d’exclusion au don de sang constitue un élément capitale pour l’amélioration du taux de fréquentation des donneurs bénévoles aux cliniques universitaires de Kinshasa.

Trali : à propos d’un cas chez un patient de 92 ans.

P. Buchlera, M.F. Leconte des Floris.

Le transfusion-related acute lung injury (trali) est un effet indésirable receveur (EIR) grave rare avec 45 cas en France en 2008 soit 0,8 % des EIR d’imputabilité 2, 3 ou 4. Il s’agit d’un œdème pulmonaire lésionnel du à la lésion de l’endothélium des capillaires pulmonaires suite à la libération de radicaux libres oxydants et d’enzymes contenus dans les polynucléaires neutrophiles (PN). Le mécanisme d’activation des PN est le plus souvent la présence d’anticorps anti-HLA ou anti-granuleux dans les produits transfusés. Un cas de trali a été diagnostiqué au centre hospitalier de l’agglomération de Nevers en 2009 chez un patient de 92 ans, suivi pour une leucémie myélomonoblastique avec traitement transfusionnel. Lors du début d’un deuxième concentré de globules rouges (CGR), le malade a présenté une détresse respiratoire aiguë avec dyspnée, désaturation, cyanose, frissons, hypotension et hyperthermie. L’examen clinique était typique d’un œdème pulmonaire avec des rhonchi et crépitants. Malgré son grand âge, le patient n’avait pas d’antécédent cardiaque. Son état clinique n’a pas permis la réalisation d’une radiographie pulmonaire ; l’électrocardiogramme n’a pas montré d’anomalie. Malgré la gravité de l’état clinique, l’évolution a été très favorable avec résolution rapide (en deux heures environ) de la détresse respiratoire sous oxygénothérapie au masque, administration de diurétiques et de corticoïdes. La recherche d’anticorps anti-HLA chez la donneuse du premier CGR est positive en classe I avec anti-A2, A68, A69, B8 et anticorps polyspécifiques en classe II ; quatre anticorps correspondent aux antigènes du receveur. Le cross match est positif avec les lymphocytes T, in-interprétable avec les lymphocytes B. Le diagnostic de trali de gravité 3, d’imputabilité transfusionnelle certaine, a été retenu par le groupe des experts de l’Afssaps. L’enquête a démontré encore un fait intéressant : un CGR de la même donneuse régulière (30 dons) avait déjà été impliqué dans un cas d’œdème pulmonaire aigu étiqueté à l’époque surcharge.

Analyse des FEIR déclarées en 2009 chez les receveurs drépanocytaires en Île-de-France.

F. Sellami, E. Pelissier, A. Beyloune, P. Bonin.

Introduction. La transfusion est une thérapeutique incontournable dans la drépanocytose ; cela pose des problèmes d’approvisionnement de concentrés de globules rouges (CGR) en Île-de-France, bassin de migration d’Afrique sub-saharienne ; le diagnostic néonatal permet une prise en charge précoce des patients ; dans certaines cas, la transfusion est indiquée en préventif. Malheureusement des effets indésirables sont rapportés, parfois de grade 3/4. La fiche d’effets indésirables receveur (FEIR) est-elle un bon outil pour évaluer la fréquence et la gravité des complications de la transfusion dans cette pathologie ?

Résultats. L’analyse est réalisée grâce à l’Unité de gestion des risques et de la qualité de l’EFS ; elle centralise et valide toutes les déclarations, transmises par fax ou par voie électronique par e-fit. Treize sites sur 27 de distribution ont déclaré 53 FEIR avec la mention « drépanocytose » en pathologie principale, soit 4,3 % des 1229 FEIR déclarées ; le taux de déclaration 2009 pour la région est de 2,16 sur mille PSL (produits sanguins labiles) avec 568 530 PSL distribués. Par site, les FEIR chez le drépanocytaire représentent de 2,4 à 36 %. Les événements par ordre de fréquence sont 15 réactions fébriles non hémolytiques (dont un d’interprétation difficile chez un patient en crise vaso-occlusive), 14 immunisations (RH1, RH2, Fy1, FY3, MNS3, Jk2, 12 allergies de grade 1, dix syndromes d’hyperhémolyse post-transfusionnelle dont quatre bilans immunohématologiques négatifs, six malaises, six divers (douleurs ; taux d’Hb S élevé [donneur A/S] ; seroconversion CMV).

Conclusion. Des événements sont sous-déclarés : immunisation et surtout surcharge martiale qui est un effet indésirable et attendu (dans certains centres tous les patients sont en surcharge après un an de transfusions. Faut-il la maintenir dans la FEIR ?) Comment améliorer la déclaration du syndrome d’hémolyse post-transfusionnelle ? Comme pour comme pour l’infection bactérienne transmise par transfusion, le trali, la réaction fébrile non hémolytique, l’allergie grave et l’œdème pulmonaire, il est nécessaire d’élaborer une fiche technique avec les centres de la drépanocytose pour améliorer le diagnostic et la prise en charge d’un événement grave lié à la transfusion chez les drépanocytaires.

SDRA et besoins transfusionnels.

B. Kerob-Bauchet, D. Résière, E. Hollecker, H. Mehdaouib.

Objectifs. Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) est responsable d’une mortalité élevée (40 à 70 %). La prise en charge des patients repose sur l’optimisation de la ventilation mécanique. Un programme compassionnel utilise une technique d’oxygénation corporelle (ECMO) très consommatrice de produits sanguins labiles (PSL). Dans ce travail, nous rapportons l’expérience du service de réanimation du CHU de Fort de France.

Patients et méthodes.– Inclusion sur trois ans de tous les patients traités pour SDRA par ECMO (pompe centrifuge et oxygénateur Médos).

Résultats. Seize patients (cinq femmes et 11 hommes), d’âge moyen 42 ans (33–50 ans) ont été assistés pour SDRA réfractaire dont les étiologies sont : pneumonie communautaire (n = 8), pneumonie acquise sous ventilation (n = 2), infection puerpérale(n = 2), syndrome thoracique du drépanocytaire (n = 1), endocardite (n = 1), Dress syndrome (n = 1)et une leptospirose (n = 1). Le syndrome hémorragique a été la principale complication nécessitant des gros besoins transfusionnels qui auront été en moyenne par patient :

  • en PSL : 43 (9–115) ;
  • en CGR : 24 (4–75) ;
  • en produits plaquettaires (MCPS et CPA) : 6 (0–20) ;
  • en PVA : 16 (0–41).

Cinquante-six pour cent des patients ont survécus mais sept patients sont décédés de défaillance multiviscérale, d’hémorragie cérébrale ou d’hypoxie réfractaire.

Conclusion. L’ECMO a permis à 56 % de nos patients atteints d’un SDRA réfractaire de survivre à leur hypoxie. Cependant, cette technique nécessite une logistique transfusionnelle importante.

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