Sessions FMC

FMC 1 : Indications et pratiques en pédiatrie : prise en charge au CHU et dans les hôpitaux périphériques

1- Aspects périopératoires de la transfusion sanguine en pédiatrie. C. Lejus, L. Brisard, D. Péan

En chirurgie programmée, les principales indications transfusionnelles concernent la chirurgie cardiaque, neurochirurgicale et l’exérèse des tumeurs abdominales. Des techniques d’épargne sanguine sont également applicables en pédiatrie. La détermination du seuil transfusionnel doit tenir compte des particularités physiologiques liées à l’âge. Sous-estimation des pertes sanguines et retard transfusionnel peuvent être source d’une morbidité sévère. En l’absence de littérature spécifique, la prise en charge du choc hémorragique repose en grande partie sur l’extrapolation des recommandations établies chez l’adulte.

2 – Thérapeutique transfusionnelle chez l’enfant drépanocytaire. M.-L. Couëc

La drépanocytose est une hémoglobinopathie à l’origine de manifestations cliniques de type hémolytiques, vaso-occlusives et infectieuses dans laquelle la transfusion, en abaissant le taux d’hémoglobine anormale S, est une modalité thérapeutique essentielle. Les thérapeutiques transfusionnelles incluent des transfusions simples, en urgence à l’occasion d’un phénomène aiguë, ou programmées. Les échanges transfusionnels permettent d’abaisser transitoirement le taux d’hémoglobine S et peuvent être indiqués ponctuellement ou au long cours pour la prévention et le traitement de la vasculopathie cérébrale drépanocytaire. Ils peuvent être réalisés manuellement ou être automatisés sur séparateur de cellules. Ils nécessitent des voies d’abord fiables, ce qui peut être problématique chez de jeunes patients. La prévention de l’allo-immunisation érythrocytaire doit être une préoccupation permanente, ainsi que la prise en charge active de la surcharge martiale, que les échanges automatisés lorsqu’ils sont réalisables permettent de minimiser. Une bonne collaboration entre les soignants est indispensable pour préserver l’avenir transfusionnel et donc le devenir de ces jeunes patients.

3 – Enquête nationale sur les pratiques transfusionnelles pendant la période néonatale en vue de l’élaboration de recommandations selon la méthodologie de la Haute Autorité de santé. B. Wibaut, E. Saliba, T. Rakza, B. Lassale, H. Hubert, E. Wiel

Bien que les pratiques transfusionnelles se soient modifiées ces dernières années, la période néonatale reste une période où la transfusion de produits sanguins labiles (notamment en concentrés de globules rouges) est fréquente, particulièrement chez le prématuré de faible poids de naissance. Il est donc important de bien connaître les particularités physiopathologiques spécifiques à cet âge de la vie afin de réduire les risques de la transfusion et permettre une efficacité optimale de cette thérapeutique. Les différentes études sur la transfusion néonatale montrent que les pratiques transfusionnelles durant la période néonatale sont très hétérogènes d’une équipe à une autre, voire même au sein d’une même équipe. Nous avons de ce fait souhaité connaître les pratiques en France en adressant un questionnaire aux centres de néonatalogie, en collaboration avec la Société française de vigilance et de thérapeutique transfusionnelle (SFVTT) et la Société française de néonatalogie (SFN). Les résultats obtenus confirment l’hétérogénéité des pratiques. Pour faire suite à cette étude, nous avons constitué un groupe de travail, en partenariat avec la SFN, la SFVTT et l’Établissement français du sang (EFS), dans le but de proposer des recommandations de bonnes pratiques selon la méthodologie de la Haute Autorité de santé (HAS), afin d’homogénéiser au niveau national les pratiques de transfusion chez le nouveau-né.

FMC 2 : Point sur les produits disponibles pour les prescripteurs

Plasmas thérapeutiques. T. Schneider

Trois types de plasmas sont délivrés en France par l’établissement français du sang (EFS) aux établissements de santé : le plasma frais congelé sécurisé par quarantaine, le plasma frais congelé viro-atténué par solvant détergent (PFC-SD) et le plasma frais congelé viro-atténué par l’amotosalen (PFC-IA). Tous ces produits assurent une sécurité microbiologique, une compatibilité immunologique et des compétences hémostatiques aux patients. Ces plasmas respectent les caractéristiques réglementaires de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

FMC 4 : Transfusion des hémopathies malignes au cours des différentes phases de leur traitement, du service spécialisé au domicile : recommandations classiques et modernes

Prise en charge transfusionnelle des hémopathies malignes en 2012 : évolution des recommandations. T. Marchand, C. Orvain, J. Farhi, F. Boyer, A. Schmidt-Tanguy,

  • Service des maladies du sang, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France

Available online 3 October 2012

La consommation de produits sanguins en hématologie est en constante augmentation du fait de l’évolution des patients grâce aux progrès thérapeutiques. Les recommandations concernant la prise en charge transfusionnelle évoluent parallèlement avec les progrès techniques et thérapeutiques.

FMC 5 : « La qualité pour les Nuls » : de la rédaction d’un mode opératoire à son évaluation en passant par son utilisation

La qualité pour les nuls : de la rédaction d’un mode opératoire à son évaluation, en passant par sa mise en œuvre. L. Moret, C. Lefort, N. Terrien.

Les démarches d’amélioration des pratiques professionnelles se développent progressivement en France depuis 20 ans. Néanmoins, faire évoluer les pratiques professionnelles est encore aujourd’hui difficile pour de multiples raisons. L’utilisation de recommandations de bonnes pratiques est un des leviers d’amélioration. Il est cependant nécessaire d’adapter les référentiels nationaux aux spécificités de l’établissement et de l’équipe, pour en favoriser l’appropriation par les professionnels. Ces recommandations sont donc traduites en procédures et en modes opératoires applicables et concrets. Ces documents doivent être construits par et pour les professionnels concernés. Ils sont également des outils de communication et de formation, nécessairement précis, directifs, uniformes en termes de présentation et attractifs visuellement. Une fois rédigés, ils doivent non seulement être diffusés largement aux professionnels mais surtout favoriser leur utilisation effective. La simple diffusion des recommandations est insuffisante pour modifier les pratiques cliniques et nécessite d’associer plusieurs modalités de promotion pour une appropriation optimale. Une fois les recommandations diffusées, comment s’assurer de leur utilisation effective par les professionnels ? L’évaluation des recommandations doit s’entendre au sens de développement professionnel continu, alliant formation continue et analyse des pratiques en utilisant des méthodes promues par la Haute Autorité de santé, comme l’audit clinique ou la revue de pertinence des soins. L’analyse des écarts observés entre théorie et pratique permet d’identifier différentes causes possibles (professionnelles, institutionnelles, organisationnelles ou personnelles) afin de mettre en œuvre un plan d’actions, dans une logique d’amélioration continue.

FMC 6 : Conduite à tenir en cas d’effet indésirable receveur : le point de vue du médecin transfuseur, des hémovigilants ES et EFS

1 – Gestion des évènements indésirables receveurs : le point de vue de l’hémovigilant d’un établissement de santé. H. Gouëzec, A. Bazin, B. Lassale, C. Huchet, N. Artéro.

Dix-huit ans après la mise en œuvre du réseau national d’hémovigilance en France, nous présentons les résultats d’une étude sur les pratiques des correspondants d’hémovigilance dans les établissements de santé pour gérer les déclarations des évènements indésirables receveurs. En l’absence d’un volume de données suffisantes, notre analyse doit être prudente. Néanmoins, quelques éléments sur les pratiques et sur le ressenti des correspondants d’hémovigilance dans l’accomplissement de leur mission peuvent être soulignés. Globalement, le niveau local du réseau fonctionne grâce à l’implication des professionnels sur le terrain, même si le personnel médical n’est pas suffisamment mobilisé. De plus, la pertinence des données transmises au niveau national serait probablement améliorée si le champ d’application se limitait aux évènements indésirables receveurs graves comme pour les incidents.

2 – Conduite à tenir en cas d’effet indésirable receveur à l’établissement français du sang. M.-F. Leconte des Floris, L. Pourcelot, L. Hauser, I. Hervé, C. Waller, L. Bardiaux, P. Morel.

Une des missions principales de l’hémovigilance est de recenser et d’analyser les effets indésirables chez les receveurs de produits sanguins labiles afin d’améliorer la sécurité transfusionnelle. L’établissement français du sang a un rôle spécifique dans la gestion des effets indésirables immédiats : alerte pour mise en quarantaine de produits sanguins labiles potentiellement dangereux issus du (des) même(s) don(s), examens dans le cadre du bilan étiologique et conseil transfusionnel. La mise à jour du dossier informatique des patients permet un meilleur suivi, aussi bien dans les effets indésirables immédiats que retardés. Enfin, le correspondant d’hémovigilance de l’établissement de transfusion est chargé de toute l’enquête côté donneur(s), en particulier en cas d’infection bactérienne transmise par transfusion, d’allergie grave, de suspicion d’œdème lésionnel post-transfusionnel et de séroconversion virale. L’efficacité de la prise en charge des effets indésirables receveurs nécessite une étroite collaboration entre les membres du réseau d’hémovigilance.

3 – Fiches techniques : aide à l’analyse des effets indésirables receveurs. A. Bazin, C. Trophilme, J.-Y. Py, C. Caldani, G. Daurat, L. Hauser, M.-F. Leconte des Floris, P. Moncharmont, J. Pillonel, P. Renaudier, X. Richomme, A. Sailliol, K. Boudjedir, N. Ounnoughene, I. Sandid, M.-P. Vo-Mai, M. Carlier.

Afin d’aider à l’analyse des effets indésirables survenant chez les patients receveurs de produits sanguins labiles, des fiches techniques ont été élaborées à l’intention des correspondants d’hémovigilance par les groupes de travail de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), devenue Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le 1er mai 2012. Chaque fiche technique décrit un effet indésirable receveur en cinq parties, dont sa physiopathologie, ses critères diagnostiques, la conduite à tenir, l’enquête étiologique et les particularités de sa déclaration à l’ANSM. Depuis 2006, 11 fiches ont été mises en ligne sur les sites de l’hémovigilance en France. Les principales données des deux dernières fiches « purpura post-transfusionnel » et « l’incompatibilité immunologique non érythrocytaire » sont présentées ainsi que la mise à jour de la fiche « allergie » et de ses documents annexes. Ces fiches apportent un support méthodologique, notamment de l’évaluation diagnostique des réactions transfusionnelles, de leur gravité et imputabilité. Elles ouvrent aussi de nouvelles perspectives d’étude et de recherche de la médecine transfusionnelle, y compris au sein des réseaux d’hémovigilance européens et internationaux.

FMC 8 : Transfusion en médecine (qualité des soins, maîtrise des risques et de l’acte de transfusion, organisation…)

1 – Risques spécifiques de la transfusion en médecine. G. Daurat, P. Renaudier

La transfusion est pratiquée par un très grand nombre d’unités de spécialités médicales de 1100 établissements de santé en France. Elles utilisent environ 40 % de l’ensemble des produits sanguins labiles. La fréquence des polypathologies, les épisodes transfusionnels itératifs, les types de produits utilisés induisent des risques spécifiques et accrus par rapport aux autres groupes de spécialités. Les effets indésirables receveurs ont une incidence plus élevée pour les surcharges volémiques, les allo-immunisations tant érythrocytaires que HLA ou HPA, l’hémosidérose post-transfusionnelle ; de plus les concentrés de plaquettes apportent un risque d’allergie grave. Tous sont sous-déclarés bien que leurs conséquences immédiates ou retardées et leur retentissement sur les soins soient importants. La réduction de ces effets indésirables, ou de leurs conséquences, repose sur des modes de prescription et de prise en charge soigneusement organisés et une coordination étroite entre médecins et soignants, notamment en hospitalisation de jour. Les incidents graves de la chaîne les plus fréquents sont les erreurs de prélèvement pour groupage ou de patients lors de l’administration. Ils sont favorisés par une perception insuffisante des risques spécifiques aux malades médicaux, à la répétition des actes, à la routine et aux surcharges ponctuelles ou permanentes d’activité. Les améliorations viendront principalement d’efforts d’organisation et de systématisation des bonnes pratiques tant des médecins que des soignants.

2 – Incidents transfusionnels graves et analyse des causes racines. É. Falzone, Y. Auroy, C. Hoffmann, I. Sandid, M. Carlier, D. Benhamou, G. Andreu, A. Lienhart, le groupe de travail « Analyse des causes racines » de la Commission nationale d’hémovigilance.

En 2011, 610 incidents graves de la chaîne transfusionnelle ont été déclarés dans le cadre de l’hémovigilance. Le nombre de déclaration était en augmentation (+23 %) par rapport à 2010. Ces incidents ont été déclarés pour 40 % d’entre eux par les correspondants des établissements de transfusion sanguine et pour le reste (60 %) par les correspondants des établissements de santé. Près des deux tiers de ces déclarations correspondaient à des incidents sans que la transfusion n’ait été réalisée. Cela signifie donc que dans environ un tiers des déclarations, la transfusion a lieu. L’incident grave est survenu principalement dans les établissements de santé (71 %) comparé aux établissements de transfusion sanguine (11 %) et autres lieux (3 %). La nature de l’incident ayant motivé la déclaration concernait dans 31 % des cas des défaillances dans l’identification du patient ; venaient ensuite les défaillances dans la préparation, la distribution, délivrance ou liées au transfert des produits sanguins labiles dans 24 % des cas. Dans 10 % des cas, il s’agissait de non-respect des procédures de transfusion, dans 7 %, des erreurs d’identification concernant des analyses biologiques, dans 8 % des défaillances concernant des procédures de dons du sang. Le reste des déclarations concernait des cas de nature diverse.

Le profil des risques liés à la transfusion s’est modifié durant les 20 dernières années. Si le risque de transmission des virus a été réduit considérablement depuis 1992, les erreurs conduisant à une incompatibilité ABO ont diminué d’un facteur beaucoup plus modeste, de l’ordre de 2. Depuis 2001, les incompatibilités ABO déclarées dans le système d’hémovigilance oscillent en France aux alentours d’une dizaine de cas par an, valeur relativement stable dans le temps.

FMC 9 : Informatisation, échanges de données, traçabilité informatisée

1 – Informatisation des dépôts de produits sanguins labiles en France. G. Daurat, J.-Y. Py.

Les dépôts de produits sanguins labiles de délivrance ou relais des établissements de santé ont l’obligation réglementaire d’être informatisés. Cette activité comporte des risques pour les receveurs, pour les produits, pour la sécurité d’approvisionnement de l’établissement de santé et pour le stock régional lui-même. L’informatisation a pour but de les réduire. À partir de l’analyse des risques, un guide d’élaboration du cahier des charges a été rédigé. Il détaille les fonctionnalités que doit remplir l’informatisation du système d’information pour minimiser les risques à chaque étape des différents processus. Elles consistent, d’une part, à assurer, sans erreur, l’acquisition et le traitement des données et la traçabilité des opérations, d’autre part, à vérifier la conformité du résultat des opérations manuelles. Le guide précise aussi la nature des échanges de données informatisées nécessaires avec les autres systèmes d’information de l’établissement de santé, de l’établissement de transfusion sanguine et des laboratoires d’analyses médicales Cet ensemble constitue le socle de base de l’informatisation des dépôts, il peut être complété par des fonctionnalités optionnelles. Une homogénéisation par le haut du fonctionnement des dépôts est attendue. Les autorités sanitaires régionales disposeront aussi d’un support détaillé commun pour l’autorisation et l’inspection des dépôts.

2 – Informatisation des dépôts de sang : ce qui est fait et ce qui reste à faire. J.-Y. Py, S. Schlanger, D. Gorodetzky, R. Lapègue, M. Besse-Moreau, A.-L. Herr, P. Renaudier, G. Daurat, P. Breton.

  • a Établissement français du sang Centre-Atlantique, site d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital, 45100 Orléans, France
  • b Agence régionale de santé Alsace, site de Strasbourg, cité administrative Gaujot, 14, rue du Maréchal-Juin, 67084 Strasbourg, France
  • c Agence régionale de santé Rhône-Alpes, 129, rue Servient, 69418 Lyon cedex 03, France
  • d Agence régionale de santé Poitou-Charentes, 2, avenue de Fétilly, CS 90583, 17021 La Rochelle cedex, France
  • e Agence régionale de santé Limousin, 24, rue Donzelot, 87037 Limoges cedex, France
  • f Cellule régionale d’hémovigilance, agence régionale de santé Champagne-Ardennes, 2, rue Dom-Pérignon, Complexe tertiaire du Mont-Bernard, CS 40513, 51007 Châlons-en-Champagne, France
  • g Agence régionale de santé Lorraine, immeuble « Les Thiers », 4, rue Piroux, 54036 Nancy cedex, France
  • h Agence régionale de santé Languedoc-Roussillon, 28, Parc-Club-du-Millénaire, 1025, rue Henri-Becquerel, CS 30100, 34967 Montpellier cedex 2, France
  • i Agence régionale de santé de Haute-Normandie, immeuble Le-Mail, 31, rue Malouet, 76040 Rouen, France

La réglementation exige des dépôts de délivrance et des dépôts relais qu’ils s’informatisent pour répondre aux exigences des bonnes pratiques transfusionnelles qui les concernent. Dans le souci de les aider à y parvenir, un groupe de travail mandaté par la Commission nationale d’hémovigilance a élaboré un guide pour chaque type de dépôt, précisant et décrivant les fonctionnalités qui doivent être opérationnelles. À l’occasion de la diffusion de ces guides, le groupe de travail a lancé une enquête auprès des dépôts concernés pour tenter d’évaluer les écarts entre les exigences du guide et la réalité actuelle. Les 40 premières réponses permettent de dresser une première analyse de la situation : 1) l’informatisation est déjà en place pour les dépôts de délivrance ; celle des dépôts relais n’est pas encore complète mais le retard tend à se combler ; 2) l’informatisation des dépôts de délivrance est d’ores et déjà le plus souvent conforme aux exigences définies dans le guide ; une minorité de fonctionnalités reste encore à déployer chez certains d’entre eux ; 3) l’informatisation des dépôts relais est globalement plus éloignée des exigences du guide, mais un nombre significatif de structure les ont déjà satisfaites ; 4) une marge de progrès existe donc pour tous les dépôts, que ces guides vont permettre de mieux appréhender.

3 – L’informatique au service de la qualité des prescriptions de produits sanguins labiles. M. Trichet

La prescription des produits sanguins labiles est sans doute l’étape la plus importante du processus transfusionnel. Différents moyens ont été utilisés pour modifier les pratiques des cliniciens avec des résultats limités. L’informatisation de la prescription des produits sanguins labiles associée à un système d’aide à la décision a montré son intérêt en améliorant la qualité des prescriptions en termes de lisibilité et d’exhaustivité. De plus, l’informatisation de la prescription des produits sanguins permet de modifier les pratiques médicales et de réduire le nombre de prescriptions inappropriées. Cependant, certains logiciels avec des interfaces inadaptées peuvent être difficilement utilisables et responsables d’erreurs de prescriptions. L’évaluation de ces systèmes doit guider les évolutions futures pour améliorer la sécurité des patients.

FMC 10 : Évaluation des pratiques IDE

1 – Validation de l’UE 4.4 S4 « pose de transfusion sanguine en situation simulée » : une enquête et des réponses. J.-J. Cabaud, C. Fournier-Prud’Homme, L. Couto, F. Lepleux, F. Male, C. Novel, M.-C. Sandrin, M.-A. Zamboni.

Le nouveau référentiel de formation relatif au diplôme d’État infirmier est en vigueur depuis le 31 juillet 2009. Les projets de formation et d’évaluation développés dans les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) ont dû être adaptés dans le respect des concepts pédagogiques « comprendre/agir/transférer ». La validation de l’unité d’enseignement 4.4 S4 (UE 4.4 S4) contribue en partie à la validation de la compétence 4 « mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique ». L’exigence pour tout étudiant de valider « la pose de transfusion en situation simulée » a demandé aux formateurs d’actualiser leurs propres connaissances, reconsidérer leurs organisations et une plus forte implication dans le suivi de l’acquisition du savoir. Dans la continuité des travaux menés, le groupe « recherche et démarche qualité » de la Société française de transfusion sanguine (SFTS) en lien avec l’Institut national de la transfusion et en appui des enseignements tirés de l’enquête nationale 2011 a proposé d’accompagner le réseau des professionnels concernés par l’apport d’outils et par des démarches facilitant les échanges de compétences et le partage d’expériences. Une action prioritaire est portée à l’actualisation du guide référentiel d’enseignement de la transfusion sanguine pour les Ifsi.

2 – Intérêt de l’e-formation pour les infirmières qui transfusent : bilan après deux ans. C. Trophilme, J.-J. Cabaud, S. Vessière.

Face à des difficultés organisationnelles croissantes, des établissements de santé ont opté pour une formation à la sécurité transfusionnelle assistée par ordinateur. Avec un recul de deux ans, un premier bilan met en évidence les facteurs de réussite et les améliorations souhaitables.

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