Sessions simultanées communications libres

Communications libres 1 : Formation

1 – Apport du développement professionnel continu dans la formation continue Infirmière à l’AP–HM.

L. Basset, P. Roubaud, S. Zampa, M. Moya-Macchi, B. Lassale.

La formation infirmière est une étape essentielle à l’amélioration de la sécurité transfusionnelle. Depuis cette année la formation, qui se déroulait en une journée avec un simple apport cognitif, est passée à 2 journées, afin d’y adjoindre une évaluation des pratiques professionnelles et ainsi valider cette formation en « DPC » pour répondre, en lien avec le service de formation continue, à la réglementation. Après cette modification profonde nous ne savions pas quel accueil allait nous être réservé, car l’investissement personnel est bien plus important pour le stagiaire. Le 1erjour est consacré à un apport cognitif, une analyse des pratiques permettant une identification des écarts avec les bonnes pratiques, au choix d’une action corrective et de l’indicateur à mettre en place pour évaluer cette action.

Lors de l’intersession le stagiaire met en place son action corrective. En voici quelques exemples :

  • assurer l’exhaustivité de la traçabilité en vérifiant l’envoi systématique du double de la FD dûment remplie à l’EFS ;
  • s’assurer de la présence du bracelet d’identification pour tout patient hospitalisé avant de réaliser l’acte transfusionnel ;
  • faire systématiquement réaliser l’ordonnance de PSL et la prescription d’examens d’I-H par un médecin …

Le 2e jour permet de finaliser l’apport cognitif et, lors d’une table ronde, chaque stagiaire nous présente ses résultats et les difficultés rencontrées. Après 3 sessions complètes de 2 jours, les résultats liés aux indicateurs mis en place ont été plus que satisfaisants et au-delà de nos espérances.

En conclusion, les stagiaires ont :

  • amélioré leurs pratiques ;
  • discuté avec les membres de leur équipe respective ;
  • expliqué leur démarche, ce qui a permis à l’ensemble de l’équipe soignante de se remettre en question et de se rendre compte que l’on peut, améliorer la sécurité transfusionnelle du patient et changer facilement les mauvaises habitudes !

2 – « Silence, on transfuse ! » : exemple d’un atelier de simulation autour d’une situation filmée

Sauvage, S. Pujol, F. Merceron, S. Lembezat, G. Gregoire, V. Moisset, M.C. Dubois, C. Fratti, E. Signac, M. Puntous, I. Roger, P. Fialon

Dans une démarche d’amélioration des pratiques transfusionnelles des professionnels infirmiers, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance a imaginé un atelier de simulation original autour d’une séquence filmée. Ce film, d’une durée de 11 min, présente une fiction au cours de laquelle des contrôles pré-transfusionnel (contrôle de concordance et contrôle de compatibilité) sont réalisés de manière incorrecte, avec de nombreux écarts par rapports aux bonnes pratiques. Il met en scène une infirmière, une étudiante en soins infirmiers de deuxième année et une patiente, selon un scénario totalement fictif mais directement inspiré de notre expérience des différents dysfonctionnements relevés dans les services de soin. Face à cette situation filmée, le professionnel joue un rôle d’observateur et doit identifier ces écarts, dont voici quelques exemples : absence de contrôle d’identité sur les résultats immuno-hématologiques, absence de contrôle d’identité de la patiente, absence de vérification de la RAI (positive), absence de contrôle de péremption du carton-test, défauts de réalisation du carton test, mais également absence d’encadrement par l’infirmière référente etc…

Une fois le film visionné, un diaporama de correction est présenté aux professionnels, afin de vérifier s’ils ont identifié tous les écarts et discuter avec eux des risques potentiels associés à ces écarts.

L’objectif de l’atelier est triple :

  • mobiliser les connaissances sur les bonnes pratiques ;
  • permettre un rappel de ces bonnes pratiques ;
  • engager une réflexion sur le tutorat en matière de sécurité transfusionnelle.

Cet atelier a été mis en pratique lors de la 17e journée d’actualisation des connaissances en pratique transfusionnelle, au cours de la « semaine sécurité des patients » et dans quelques unités de soins. Au total 200 professionnels ont pu visionner ce film et nous faire part d’appréciations très positives.

3 – Développement professionnel continu du personnel infirmier et bonnes pratiques transfusionnelles.

E. Mougey-Sy, D. Poirier-Caruso, M.C. Moll, F. Boyer,

Suite à une incompatibilité ABO et à plusieurs « presque accidents » nous avons revu l’organisation de la formation du personnel soignant. Nos objectifs étaient d’augmenter le nombre de soignants formés par an, d’entretenir et d’évaluer leurs connaissances et/ou compétences, de permettre à chaque soignant d’être acteur de sa formation.

En 2013, la formation « Bonnes pratiques transfusionnelles » a été remaniée et intégrée dans un programme DPC. Ce programme comprend une formation présentielle et une évaluation par « e-learning ».

La formation présentielle se découpe en quatre étapes :

  • un quiz « cas cliniques » sur la transfusion de PSL, avec boîtiers de votes ;
  • la pratique du contrôle ultime de compatibilité ABO avec évaluation individuelle de la technique, la lecture, l’interprétation ;
  • une mise en situation via un film montrant un « presque accident » ;
  • un débriefing permettant d’échanger sur les difficultés rencontrées en transfusion et sur l’expérience de chacun.

La session de formation s’achève par un questionnaire de satisfaction.

Dans le mois suivant la formation, chaque participant dispose d’un accès intranet pour compléter son évaluation.

L’unité d’hémovigilance intervient en reprenant pour chaque session les réponses au quiz afin de détecter les points sensibles, puis en analysant l’évaluation individuelle sur intranet. Une attestation DPC est adressée à chaque participant. Si l’évaluation décèle une difficulté majeure, incompatible avec la sécurité transfusionnelle, un complément de formation personnalisé et ciblé est proposé directement au soignant.

Des évènements indésirables graves et/ou dysfonctionnements ainsi que l’évolution de la réglementation sur la formation continue nous ont conduits à construire un programme DPC spécifique. Il vise à maintenir auprès des soignants les compétences et le sentiment d’efficacité personnelle indispensables à la pratique transfusionnelle en toute sécurité.

4 – Évolution d’un programme de formation continue sur la sécurité transfusionnelle pour les IDE et SF en lien avec les exigences du DPC.

M. Reffray, H. Gouezec, I. Lerenard.

Notre souhait d’intégrer la formation « sécurité transfusionnelle » destinée aux IDE et sages-femmes à un programme de DPC, nous a incité à en modifier la forme. Ce travail présente l’utilisation de nouveaux outils pédagogiques et analyse leurs intérêts et limites.

Présentation. Jusqu’alors la formation (7h30) était fondée sur un apport magistral, une visite de l’EFS et la réalisation d’un contrôle immunologique ultime (CIU). Depuis 2014 elle s’appuie sur le E-learning qui s’articule autour d’une vidéo et d’une méthode de type simulation.

  • Journée présentielle (7h30) :
    • Avant la formation : l’apprenant se connecte au E-learning afin d’évaluer ses connaissances initiales (15 min).
    • le matin apports théoriques adaptés aux résultats du E-learning et visite de l’EFS ;
  • l’après-midi simulation de la gestion de l’acte transfusionnel à partir de scénarios simples issus des pratiques, suivi d’un débriefing et réajustement avec l’aide de l’intervenant formé à cette pédagogie. Enfin les participants analysent un cas intégrant une non-conformité et réalisent un CIU.
  • À 6 mois : l’apprenant se connecte au E-learning afin de réactualiser et évaluer ses connaissances (1h45). L’évolution des acquis est suivie par les formateurs.

Discussion. Cette technique pédagogique permet d’identifier les non-conformités et d’en faire une source d’apprentissage. La satisfaction des participants et des formateurs nous encourage à développer la simulation. Avant la journée en présentielle, le E-learning serait un outil d’évaluation et de formation (immuno-hémato) permettant d’intégrer l’apport théorique lors la simulation et de l’adapter aux compétences acquises. Cette méthode soulève des problématiques : modalités d’accès au E-learning (domicile, lieu de travail, temps de travail), accès à des données personnelles (adresses mails), modalités du suivi institutionnel des personnels en difficulté.

Conclusion. Cette évolution satisfait stagiaires et formateurs. Le suivi des apprenants en difficulté est à formaliser.

5 – Évaluation des pratiques professionnelles « Identité–transfusion » au bloc opératoire.

A. Bazin, I. Le Caer, R. Avram, D. Buklas, M.J. d’Alche Gautier, O. Kaiser, N. Lamare, P. Lesellier, V. Mrukowicz, R. Sesboue, J.L. Hanouz.

Introduction. En complément des démarches engagées à la suite d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle survenu en 2013 au bloc opératoire, comportant une transfusion érythrocytaire ABO incompatible, précédée d’une erreur d’identification du patient, une évaluation des pratiques professionnelles « Identité-transfusion : évaluation des mesures correctives » a été initiée en 2014 avec les responsables infirmiers, anesthésistes et chirurgicaux du secteur concerné. Les outils et résultats de la première évaluation sont présentés.

Matériel et méthodes. L’EPP, menée en mai 2014 par audit clinique ciblé observationnel (méthode de la Haute Autorité de santé), a porté sur les étapes de vérification de l’identité du patient à l’entrée au bloc (6 critères) et, en cas de transfusion, du contrôle ultime au chevet du patient (5 critères), effectuées lors de 22 interventions consécutives. Leur conformité aux modalités requises et aux mesures correctives instituées en 2013 a été évaluée par le binôme anesthésiste et infirmier anesthésiste en charge du patient.

Résultats. Si les 6 critères de vérification de l’identité du patient sont conformes dans plus de 90 % des cas, près de 10 % des patients sont arrivés au bloc sans dossier « papier » et/ou étiquettes d’identité, les privant d’une partie des contrôles requis. Aussi dans 5 % des cas, l’ensemble de l’équipe n’a pas participé au 1er temps de la check-list HAS. Quant aux 5 critères transfusionnels, ils sont conformes dans les 8 cas avec transfusion.

Discussion et conclusion. L’EPP initiée près d’un an après l’évènement a permis d’impliquer à nouveau tous les professionnels du bloc et de souligner le rôle de chacun, y compris lors de la « check-list HAS », pourtant connue. Compte-tenu du faible nombre de transfusions évaluées, une démarche complémentaire de « Développement professionnel continu » reste à engager avec les infirmiers et médecins afin de renforcer la maîtrise de l’ensemble du processus transfusionnel, y compris en situation aiguë.

6 – Évaluation par mise en situation d’urgence vitale en distribution.

T. Jutant, E. Delavaud, J.Y. Py, C. Mouchet, F. Dehaut.

Introduction. L’UVI est une situation sensible avec un risque d’erreur et de retard lors de la distribution des PSL. Un protocole de test a été proposé pour évaluer sa prise en charge par les techniciens : respect des procédures, choix des PSL, délai de mise à disposition des produits.

Méthode. Un exercice de mise en situation s’est déroulé en 2013 dans les services de distribution de l’EFS CA (100 techniciens testés sur 112, répartis sur 12 sites) avec un protocole unique : prescription en UVI de 4 CGR et 2 PFC, avec un prélèvement pour la deuxième détermination, le patient étant connu dans la base test avec une seule détermination de groupe. Chaque technicien était évalué sur des critères précis, le responsable de service ou le cadre simulant le personnel de l’ES.

Résultats. L’horodatage a été effectué dans 70 % des cas. 67 % des techniciens ont fait confirmer l’UVI du fait de l’excès de prescriptions en UVI non justifiées. 21 % des TL ont négocié le nombre de CGR par souci d’économie du stock de groupe O. Le choix du groupe O+ dans 76 % des cas respectait la procédure à l’EFSCA mais à noter 2 erreurs de choix du phénotype. La chronologie a majoritairement été tout d’abord délivrance des CGR, puis décongélation des plasmas et enfin prise en charge du prélèvement IH. La délivrance manuelle n’a été effectuée que dans 14 % des cas avec un risque majoré sans gain de temps. Le délai total de mise à disposition des produits était < 7 min pour 71 % des délivrances et 8 % > 10 min (principalement lié à des problèmes techniques).

Conclusion. Ces tests ont mis en évidence un temps de délivrance généralement très court, sans gain lié à l’abandon de l’outil informatique, améliorable par une prise en charge très cadrée et simplifiée. Les techniciens ont bien adhéré à ce test. Ils attendent des conduites à tenir précises avec différents scénarii d’UVI car dans cette situation de stress importante, l’excès de réflexion peut occasionner perte de temps et risque d’erreur.

 

Communications libres 2 : Effets Indésirables receveurs

1 – Étude nationale sur l’apparition d’anticorps anti-érythrocytaires chez les patients transfusés âgés de 80 ans et plus : résultats préliminaires sur 6 ans.

P. Moncharmont, G. Barday, F. Meyer.

Introduction. L’apparition post-transfusionnelle d’anticorps (Acs) anti-érythrocytaires (ACI) constitue un effet indésirable receveur (EIR) qui doit être apprécié chez les patients âgés de 80 ans et plus en vue d’assurer une gestion optimale des produits sanguins labiles (PSL). Afin d’évaluer l’incidence des ACI chez ces patients, une étude inter-régionale a été réalisée.

Matériel et méthodes. Les fiches de déclaration d’un effet indésirable receveur (FEIR) avec diagnostic d’allo-immunisation isolée extraites du système de télé-déclaration national e-FIT et transmises par les correspondants d’hémovigilance de l’EFS ont été analysées sur la période 2008–2013. L’incidence et la spécificité des ACI et le type de PSL en cause ont été établis.

Résultats. Sur 31 959 FEIR, 9838 (30,8 %) comportaient le diagnostic d’allo-immunisation isolée à la date de survenue de l’EIR. Parmi ces dernières, 3022 FEIR (30,7 %) concernaient des patients âgés de 80 ans et plus au moment de la transfusion en cause, répartis en 2020 femmes (66,8 %) et 1002 hommes. Le concentré de globules rouges (CGR) était impliqué dans 2905 FEIR (96,1 %). Que ce soit seul ou en association avec d’autres ACI, l’Acs anti-K a été notifié dans 787 FEIR allo-immunisation isolée (26,0 %), suivi par l’anti-E avec 639 FEIR. Parmi les Acs cliniquement significatifs, l’anti-Jka était retrouvé dans 487 FEIR. Enfin pour les autres antigènes du système RH, les Acs anti-D, -C et–c étaient relevés dans respectivement 146, 155 et 191 FEIR.

Conclusion. Ces résultats préliminaires montrent que l’EIR allo-immunisation isolée est fréquent chez les patients transfusés âgés de 80 ans et plus, que le CGR est le PSL majoritairement en cause et que l’Acs le plus impliqué est l’anti-K.

2 – Les effets indésirables receveurs (EIR) allergiques déclarés en 2012 lors de transfusions plaquettaires.

K. Boudjedir, R. Adda, L. Aoustin, E. Carlier, N. Ounnoughene, I. Sandid, E. Pouchol, N. Ferry.

Introduction. Les effets indésirables receveurs (EIR) allergiques figurent au deuxième rang des EIR immédiats déclarés en hémovigilance et, en cumulé, au premier rang dans l’Union européenne(UE). Ils représentent, annuellement, 25 à 30 % des déclarations de grades 1 à 4 et d’imputabilités 1 à 3 (39 % des EIR graves dans l’UE en 2012).

Méthodes. Analyse rétrospective des allergies déclarées en 2012, dans la base de données d’hémovigilance e-fit. Elle a concerné toutes les allergies survenant lors d’une transfusion de concentré de plaquettes (CP) quel que soit le grade et d’imputabilité 1 à 3.

Résultats. Les allergies aux plaquettes restent plus fréquentes qu’avec les autres produits sanguins labiles (PSL). L’incidence observée avec les plaquettes est de 148 EIR pour 100 000 PSL cédés ; contre 67 pour les plasmas et 11 pour les CGR. L’incidence des EIR allergiques varie selon le type de CP. En regardant les EIR d’imputabilités fortes (2 et 3), on constate une incidence plus importante d’allergies après transfusion de concentré de plaquettes d’aphérèse (CPA) que celle observée avec les mélanges de concentrés de plaquettes standard (MCPS) : 157 vs 54 pour 100 000 PSL cédés. De plus, on constate que l’incidence varie selon le mode de préparation des CP (avec ou sans solution de conservation (SC), traitement par Amotosalen (IA)). Ainsi, avec les CPA, on observe les incidences suivantes : CPA (conservé en plasma) 149 EIR pour 100 000 PSL cédés, vs CPA-SC : 169 et CPA-IA : 19. De même, avec les MCPS, on observe les incidences suivantes : MCPS (conservé en plasma) : 145 EIR pour 100 000 PSL cédés vs MCPS-SC : 54 et MCPS-IA : 28. Enfin, le nombre d’EIR allergiques est 3 fois plus élevé avec les CP irradiés, qu’avec les CP non irradiés (237 vs 75).

Conclusion. Les résultats observés, selon le mode de préparation des CP, méritent d’être validés avec un effectif plus grand et sur une période plus longue (2008–2013). Ce travail va être poursuivi par le groupe de travail receveurs de l’ANSM.

3 – Comparaison des risques des plaquettes de pool et d’aphérèse pour les donneurs et les receveurs, France 2009–2011.

G. Daurat, M. Besse-Moreau, R. Lapegue.

Depuis 2008, l’augmentation de la transfusion de plaquettes a induit un recours accru aux mélanges de concentrés plaquettaires. Parallèlement, les effets indésirables graves donneur sont déclarés.

Objectifs. Comparer le niveau de risque des CPA et MCP pour les donneurs et les receveurs.

Méthode. Les coordonnateurs regionaux d’hémovigilance de 23 des 26 régions françaises (96 % de la population), ont rassemblé les données 2009–2011. Elles concernent les transfusions de concentrés plaquettaires, les aphérèses plaquettaires et les dons de sang total ainsi que les effets indésirables receveurs et les effets indésirables graves donneur. Les données ont été validées au niveau régional et national.

Résultats. En trois ans, 790 854 concentrés de plaquettes (dont 39,6 % de MCP) ont été transfusés, causant 4227 effets indésirables receveur. Les taux d’incidence étaient de 6,67 pour mille pour les CPA et 3,25 pour les MCP (p < 0,00001), et 0,44 versus 0,26 pour les graves (2 et plus, p = 0,0001). Pour les graves les taux des réactions allergiques (0,25 versus 0,12) et d’ incompatibilité immunologique anti-HLA ou HPA (0,04 versus 0,02) étaient significativement plus élevés pour les CPA, mais ceux pour les TRALI, incompatibilité (mineure) ABO, IBTT et TACO n’étaient pas différents. En 2010–2011, 266,095 dons de plaquettes par aphérèse ont produit 1475 effets indésirables graves donneur (2,9 pour mille en 2010 et 8,5 en 2011), alors que les MCP n’induisaient aucun sur-risque pour les donneurs de sang total. Les taux des femmes étaient doubles des hommes. Le taux d’effet indésirable grave pour les donneurs d’aphérèse apparaît même plus élevé que celui des receveurs de CPA, bien que de nature différente. Jusqu’ici aucune différence d’effet thérapeutique entre les deux types de concentrés de plaquettes n’a été montrée.

Conclusion. Les CPA sont plus à risque que les MCP pour les receveurs, et exposent les donneurs. Ces constats pourraient amener à reconsidérer le rapport MCP/CPA.

4 – Double transmission du virus de l’hépatite E par du plasma traité par Amotosalen.

L. Hauser, A.M. Roque Afonso, A. Beyloune, M. Simonet, B. Deau Fischer, N. Burin des Roziers, V. Mallet, P. Tiberghien, P. Bierling.

Le virus de l’hépatite E (VHE) est un petit virus ARN non enveloppé de la famille des hepeviridae. Bien que l’hépatite E soit une hépatite à transmission principalement entérique, la voie parentérale est également possible. Le virus de l’hépatite E, génotype 3 F est identifié en octobre 2012 devant une cytolyse observée chez un patient greffé rénal âgé de 36 ans. De mars à juin 2012, 59 produits sanguins labiles (PSL) ont été transfusés au décours d’échanges plasmatiques. L’enquête d’hémovigilance effectuée sur les paillettes de biothèque des dons concernés retrouve l’ARN VHE dans une unité de plasma traité par amotosalen. Un 2e patient, âgé de 61 ans, transplanté hépatique, polytransfusé de 72 PSL d’août à novembre 2012, est retrouvé ARN VHE positif (génotype 3 F) en février 2013 devant un bilan hépatique perturbé. L’enquête d’hémovigilance retrouve l’ARN VHE dans une unité de plasma traité par amotosalen. Les 2 unités de plasma incriminées proviennent d’un même don d’aphérèse effectué le 23/03/2012, ayant donné lieu à 3 unités de plasma thérapeutique. La 3e unité a été transfusée à un patient décédé peu après de sa pathologie. L’analyse phylogénétique du virus 3 F retrouvé chez les 2 patients et la donneuse montre une stricte homologie dans les 2 régions ORF1 et ORF2. Tous les autres dons à l’origine des PSL transfusés à ces 2 patients ont été testés et retrouvés négatifs pour le VHE. Il s’agit du 1er cas documenté de transmission du VHE par le plasma traité par amotosalen. Ce virus est aussi connu pour sa résistance au traitement par solvant détergent (SD). Son dépistage est systématique en France sur tous les pools de plasma SD depuis janvier 2013. Les 2 patients sont encore en cours de traitement après un 1er échec de Ribavirine®. Compte tenu de la gravité de l’infection chez certaines catégories de patients transfusés, une réflexion est en cours pour la mise en place éventuelle d’autres mesures.

5 – Alerte et mesures correctives consécutives à l’identification d’un risque potentiel après déclaration d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle (IG).

P. Cabre, M. Sandlarz, Responsables des dépôts de sang et correspondant.

Un concentré de globules rouges (CGR) O neg. a été transfusé malgré une quarantaine physique suite à une information post-don (IPD) de l’établissement français du sang (EFS). La déclaration de cet IG par le correspondant d’hémovigilance et responsable d’un dépôt de délivrance (DD) et son analyse ont permis d’identifier un risque potentiel majeur : le non-blocage informatique d’un produit sanguin labile (PSL) en quarantaine permettant sa délivrance sans alerte. La réglementation a prévu l’identification d’une zone de quarantaine physique ainsi que l’informatisation des DD et DR. Pour ce DD, les mesures prises ont été la mise en place d’un nouveau paramétrage informatique permettant le blocage d’un PSL sans délai suite à la déclaration d’une IPD ainsi que la révision de la procédure de quarantaine. Au niveau régional, la cellule régionale d’hémovigilance (CRH) a alerté les directeurs d’établissement (ES), les correspondants d’hémovigilance des 37 dépôts concernés, a rappelé ces 2 points de la réglementation et a demandé qu’une fonctionnalité de blocage informatique puisse être mise en œuvre. Un état des lieux a été réalisé, avec suivi des mesures. Tous les dépôts disposent d’une zone de quarantaine physique identifiée. Vingt-sept d’entre eux ont déclaré utiliser en temps réel la quarantaine informatique. Pour 8 autres (2 DD, 1 DR, 5 DUVR) leurs responsables ont fait procéder à la mise à niveau de leur logiciel, ainsi qu’à l’actualisation de leur procédure pour prévenir ce risque. Enfin les 2 derniers (1DR sous Access, 1 DUVR sous Excel), ont entrepris les démarches pour acquérir un logiciel spécifique de dépôt. Les actions correctives mises en place, et le suivi en CSTH, tendent à renforcer la maîtrise et la sécurisation de la délivrance par les dépôts en établissements de santé en prévenant un risque potentiel identifié.

6 – Analyse médico-juridique d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle.

H. Gouezec, G. Decroix.

Nous présentons les conditions de survenue et les suites judiciaires d’un EIG avec incompatibilité ABO.

Circonstances. M. Alain Dupond né le 20/10/1936 est admis aux urgences. Il est suivi en ORL dans le même ES et doit y être hospitalisé le lendemain. En l’absence de place en ORL, il est orienté en médecine. L’IDE des urgences contacte sa collègue d’ORL afin de rechercher le dossier. Celui d’Alain Dupond né le 15/06/1930 est retrouvé et transmis en médecine. Entre-temps, l’interne des urgences prescrit 2 CGR en identifiant correctement le patient sur l’ordonnance. L’IDE de médecine accueille le patient avec le dossier des urgences et celui d’ORL où elle retrouve une CGS A+ qu’elle fait acheminer au laboratoire du dépôt de sang avec 1 tube (RAI) et la prescription. La technicienne réalise la RAI puis délivre le 1er CGR A+ selon les données de la CGS. L’IDE de médecine le réceptionne, réalise le contrôle immunologique ultime (CIU) et le pose 30 minutes après le début, le patient fait un malaise. La transfusion est arrêtée, l’interne des urgences est appelé et se déplace avec le PH des urgences. Ils évoquent un OAP, la transfusion est reprise à débit lent et se termine sans problème. L’IDE de nuit va chercher le 2e CGR qui est délivré par la technicienne de nuit. L’IDE le réceptionne, réalise le CIU et le pose. Dans la nuit, l’état du patient s’aggrave. L’interne est appelé et institue un traitement symptomatique. Le patient décède 2 h plus tard.

Justice. Tous les intervenants impliqués sont renvoyés devant le TGI. Par rapport aux faits reprochés, le TGI a jugé que les IDE des urgences et d’ORL et les médecins n’étaient pas coupables contrairement aux 2 IDE de médecine, aux 2 techniciennes et à la personne morale (ES).

Conclusion. Le jugement est basé sur des arguments réglementaires en lien avec la transfusion. Le non-respect des règles constitue une faute. La responsabilité de l’ES n’empêche pas la mise en cause de la responsabilité de ses personnels.

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